Not afraid of allergy 不再恐懼過敏

小和老師教我的三件事

文/ 楊樹文

郭至和老師（小和老師）服務於台中市建功國小，專長領域是社會學習領域、全球教育、鄉土教育、行動研究、統整課程等，教學即將進入第23年。

郭至和老師規劃設計國小三～六年級的全球化課程，並在任教的班級實施將近十年，透過閱讀教學及國語日報讀報活動，擴展學生的視野。另外，也時常規劃舉辦田野調查活動或戶外教學，希望走出教室的課本理論，透過實地的考察，主動發現家鄉所面臨的問題，培養孩子們愛鄉愛家的情懷，期許孩子們面對未來的世界能夠有「全球思維」，而且能「在地行動」。

兩個小時的課程，我被小和老師感染了「熱情」的良好品格。

這種品格，就像一顆種子，在我的生命中漸漸發芽。

這一次的上課，對我來說有別於我在工作上的充電，經過兩個小時的課程，讓我再度喚起我對“老師”這個職業更深的敬意。

我也期許自己在教學醫院服務的日子，能夠再次持續教導醫學生、護理系的學生。動機只有一個，就是為了台灣未來三十年後的醫療，有更高品質的醫療服務。

“這是一種實實在在，走出教室的理論，透過實地的考察，主動發現家鄉所面臨的問題，培養孩子們愛鄉愛家的情懷，期許孩子們面對未來的世界能夠有「全球思維」，而且能「在地行動」。” 親子天下對小和老師的描述。

故事一、

我印象最深刻的是探討營養午餐的事。

午餐，學生在學校吃的白米飯，有什麼要探討的事呢﹖

聖經上有提到，日光之下沒有什麼新鮮的事了。

但小和老師就是跟別人不一樣。

根據的我的觀察，“好奇心”應該是小和老師最大的特質，這種好奇的個性，加上對學生教育的高度熱情，才會那麼關注營養午餐的事。

換句話說，在別人沒有那麼特別關注的事上，用心去發掘。

“用心”，說白了，就是要有心機，用不同的角度，去設計，讓學生掉入老師設計的遊戲，在過程中，學生會主動學習，引發主動學習的樂趣。

這一種教育方式，學生親自去體會，跟當下所面對的問題，結合目前的環境，作出行動。

當天下午，小和老師請問小學四年級的學生：營養午餐的米，到底是台灣米，還是越南米﹖

那我們每個人是吃台灣米長大的嗎？

當老師激發學生的好奇心，而且每一個問題都是我們每一天都必需面對的。學生的好奇心被激發出來，就會引起很多富有創意、正面的行動。

在老師的帶領下，學生去超市去當偵查員，仔細去看每一袋米袋上實際的文字，而且記錄每日午餐的狀況。老師也請營養午餐的經理到學校跟學生互動。

這一切教育過程看起來沒有什麼不一樣，但學生在學習的過程中，體會到“人與人溝通的意義與技巧”。

其中的溝通必需具備的技巧與應對方式，橫跨到如何與不同領域的專家溝通，在人際溝通方面，學生學會如何表達意見與想法，而且要讓對方知道我們沒有惡意。

我們只是想讓台灣的小孩更加了解我們每天在學校、在家裡吃的米，到底有什麼差異。這當中我覺得最棒的生活體驗，就是放手讓孩子到田裡，真真實實的插秧。

這種學習的過程，就是一種非常注重”過程”，而非只看”結果”的教育。小和老師最後以錄影的方式，讓學生發表這個課程的心得。

「哇，老師這次的錄影是認真的耶，這個影片會放到網路上的youtube，我又可以在阿公阿嫲面前炫耀了，看來，我要好好講心得，應該要好好準備一下 !」

在這個時空下，孩子對這場演出，當然就更加有感覺，這是一種符合現代化的教育過程。

老師口中所說過的每一句話，足以深深影響學生一輩子。

肯定、讚美的話語，是學生非常期待的。

「你長大後一定為台灣帶來祝福」

「台灣以你為榮」

而不祝福、不肯定的話語，舉個例子，

「在我看來，你以後會在街上變小偷，變壞人」

「你現在沒有聽爸媽的話，將來一定不是孝順的兒子/女兒」

在以上的過程，我一邊寫心得，一邊回想我日常工作的情境。

我是一名照顧兒童過敏氣喘的醫師。在診斷病童是氣喘的個案，我會交待每一位氣喘兒的家長，好好記錄每天的咳嗽的狀況，記錄簡易肺功能的呼氣狀況，去細讀藥物的作用與副作用。留下家長的LINE，隨時保持連繫。

故事二：幸福存摺

親子關係，就好像一本存摺。

每天存一點正面能量，日以累積，一步一腳印。累積存款需要每天一點一滴的時間與美好回憶。

親子的吵架，衝突，就好比到提款機提款。一次支取不少存款。

請記得，吵架前，要問問自己，裡面是否有積蓄、存款。

學校老師指派的親子功課，父母與孩子的共同親子活動，包括一個動態及一個靜態。動態的活動跳繩，對父親來說，會是很棒的活動，因為大部分父親熱愛體能活動。靜態包括親子共讀繪本。這對我來說有點吃力。因為我原生家庭環境沒有像現在的資源，因此我要提醒跟我同一時空的父親， 孩子小學時期這一段時間是最值得陪伴的時機，不要輕易放掉。

父母的教養方式包括「態度」及「行為」層次教養態度。

父母教養或管教以及親子關係可視為一體兩面，兩者都是在親子交流互動時所持有的態度、認知或行動。

父母管教包括六種：「拒絕」、「嚴格」、「溺愛」、「期待」、「矛盾」、「分歧」。

因此在幸福存摺的活動下，父母要肯花時間與小孩互動。而且父母要勤於肯定孩子的表現，而讚美的時候要特別指定孩子表現好的部分，但記得，謹慎給予承諾。

故事三：媒體識讀

小和老師在這方面的教學，跟我在研究所修課的理念很相似。請學生比較不同的報紙，去探討不同的文字報導，不同的標題，不同的照片所帶來不一樣的感觀。

一樣的事件，不同文字的表達，不同拍攝的角度，帶來不一樣的想法。

這種過程，跟在醫學研究有很多相似的地方。

舉個例子，氣喘的用藥，不同論文的題目，不同的角度，讀者所學到的觀念因人而異。類固醇這個藥物，大家聞之色變，但這個號稱美國仙丹的藥，在醫學上是非常重要的藥物，尤其是氣喘這個疾病，是最核心的。而醫學研究的進步，就是把口服的類固醇，發展成吸入的類固醇，還可以加上長效型的氣管擴張劑。目前醫生都用心寫文章，影音教學，讓民眾對類固醇的觀念有了一些調整。

2015 中區兒免會議

大會會長楊樹文醫師報告

從去年的十月，我就被指派要安排這一場會議。

歷經十個月的安排，這個會議終於圓滿結束。

一年前的Fellow，似乎又成長了。

每一位學生追隨老師的步伐，想用跑的追趕，又似乎有點無力。

但是這就是學習的過程，需要忍耐、等候及磨練。

老師肯給學生機會，就是代表老師看的起你。

不要想逃避老師給的機會了。

從 case report, review article 甚至到original article，都有學習的曲線。

每一個過程，都必需經歷過孤獨寂寞、無力感的時候，

這個時候不要輕易說，我不行，不可能。

我就會去找學長姐討論

舉個例子，我在跟楊崑德老師的時候，我感覺到有點困難的時候，

我就會打電話給 祿哥 (高雄柏仁醫院王志祿副院長)。

經過一番的談話，我又再次充滿力量。又跨過了一個困難的關。因此，每一次遇到困難，可以先把問題寫下來，再找大師兄詢問。

自己再反覆思考，繼續往前走。

坐在前排的老師， 都是我學習的對象。

這一種用心、敬業、謹慎行醫的態度，更是我所渴望的。

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青年醫學演講比賽第一名

台中榮總 Ped AIR Fellow 2 黃永杰醫師

得獎原因

1。簡報高度視覺化 (黃醫師很努力很認真準備，似乎上過新思惟的簡報課程)

2。台風穩健，從容不迫。

3。報告病例過程，與聽眾互動良好，激發大家對病例的好奇心

There are five challenging cases. 

1. One 3-year-old boy with fever 4 weeks

finally diagnosed as systemic JIA, treated with Anti-IL-6 with good response

2. One 3-year-old boy with prolonged. 

finally diagnosed as SLE with Macrophage activation syndrome. 

Treated with IVIG, MTP. 

3. One 14-year-old girl with multiple ulcer over bilateral ankles and painful fingers for 2 months

Final diagnosis: 1. ANCA associated vasculitis   2. Microscopic polyangiitis

4. One 4-year-old girl with sudden onset of left ptosis. 

Final diagnosis:  Degos Disease(Malignant atrophic papulosis)

5. One 13-year-old girl with fever and seizure

Final diagnosis: SLE with CNS encephalopathy, Sjogren syndrome

後記:

非常感謝大家的參與。

這次的中區兒免會議，黃璟隆理事長也特地寫email 來鼓勵我，肯定我。

Slogan: 

我們是中區兒童免疫風濕病專科醫師。

當病童有複雜的病況，我們秉持著醫學/科學的精神，以服務病人的熱情，作最好的診斷與治療。

結語:

守護兒童健康 是我們的使命!

 文/ 楊樹文

兩天的研討會結束了，我有很大的收獲。包括最新的臨床醫學、辦活動的經驗、學術論文、友誼交流。

這是我第一次當大會的總幹事，在這裡我要感謝蔡易晉主任，大會會長的厚愛及寬容，給我機會參與。

我也要感謝葉國偉理事長的支持、美卿姐的大力協助。

讓我們先看看兒免醫師大合照。

 Prof Gary Wong (目前是 NEJM 的副主編)

Dr Gary WK Wong, Professor, has been working in the Department of Paediatrics at the Chinese University of Hong Kong for over 20 years. He obtained his undergraduate medical education from the University of Alberta, Canada. He subsequently received fellowship training at University of British Columbia, and Children’s Hospital of British Columbia, Canada. He returned to Hong Kong and joined the Chinese University of Hong Kong in 1990. He subsequently went to the Children’s Hospital at Munich as a research fellow in 2001. Dr Wong has strong interest in different aspects of allergic and autoimmune diseases. In particular, he is interested in the epidemiology and environmental determinants of asthma and related allergic disorders. He is currently an executive member of the Global Initiative for Asthma and he is one of the steering committee members of the ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood) research group. He is also one of the executive members of the Asia-Pacific Association of Pediatric Allergy, Respirology and Immunology (APAPARI). Among other duties within several editorial boards, he is also the Associate Editor for Australasia of Pediatric Pulmonology. Dr Wong also participates actively in the Paediatric and medical communities in Hong Kong. He is the current Council member of the Hong Kong Society of Respirology (HKSPR). He is also the Chairman of the Asthma Focus Group of the HKSPR.

Prof Wong 不藏私，把論文投稿的武功秘極傳授給大家。並鼓勵大家好好想研究的題材。學術論文，就是要解決目前沒有辦法、尚未清楚的病因及藥物原理。

江東和主任 Umbilical Cord blood transplantation: application in primary immunodeficiency disease

 江主任已治療好多位病童，也給兒免醫師所診斷的罕見疾病帶來盼望 !

 李文益教授 

Immune Defects in Active mycobacterial diseases- from a viewpoint of pediatricians caring patients with primary 

immunodeficiency diseases

TRECs 

黃璟隆理事長comment

黃理事長跟Prof Gary Wong 是好朋友。常常交換醫學上的知識，也積極帶新手主治醫師進入研究。

勞苦功高的大會會長蔡易晉主任及美卿姐。

 謝奇璋教授 Primary immunodeficiencies in the post-genomic age

Identify PID-causing gene mutations using NGS Approach for patients with severe combined immunodeficiency (SCID)

 Prof Gary Wong, Chief Tsai and Dr Yong SB

 Prof Lin talk: treatment of lupus nephritis update 

Take home messages:

1.MMF has taken the role of cyclophosphamide and azathioprine
2.Rituximab is effective but not proven in RCT
3.Belimumab is registered for the use in lupus (not tested in lupus nephritis)

邱益煊部長分享 (Seborrheic dermatitis) 脂漏性皮膚炎治療。

張詠森醫師論文口頭報告

Atopic dermatitis, Melatonin, and Sleep disturbance

異位型皮膚炎的病童，其睡眠品質差，以SCORAD 指數去評估日常生活症狀。

Melatonin 退黑激素 與血中的IgE的濃度 對於睡眠干擾的重要因子。

黃璟隆理事長教學， 主題是青少年特異性關節炎

目前有很好的藥物治療，包括口服、針劑的生物治劑。

病人需規律在眼科追蹤 Uveitis. 

Tocilizumab in active polyarthritic JIA
safety: 
Incidence of adverse events in all patients (n=179) 39.1%, serious adverse events 7.3%

adverse events: infection

Efficiency:
Physician's global assessment: marked effective 51.3%,
effective after 28 weeks treatment: 44.9%

理事長葉國偉醫師與會員交流。

楊崑德教授 Herd immunity 

族群免疫與免疫治療發展

3 types of Herd immunity 

1. Herd immunity of Natural infections: enterovirus, dengue 

2. Herd immunity from prophylactic vaccine: MMR, Pertusis, JE

3. Herd immunity revived by immunotherapy: BMT, Anti-PD1, CAR

歐良修主任 : 益生菌在過敏疾病的優缺點

WAO guideline suggest: 

1. using probiotics in pregnant women at high risk for having an allergic child

2. using probiotics in women who breastfeed infants at high risk of developing allergy

3. using probiotics in infants at high risk of developing allergy

Prof. Patrick Sai-Cheong Leung: Immunotherapy of Shellfish allergy

對海鮮過敏的病患，藉由  免疫治療(allergen specific immuotherapy)，發現 tropomyosin 是關鍵。

Three approaches: 1. hypoallergens 2. T cell epitope peptides 3. Mimotopes of shrimp tropomyosin

Prof. Eric Gershwin : The hygiene Hypothesis: Is Dirt Good for you?

Evolution, changes in flora, particular epidemiology of immune disorders

江伯倫教授勉勵大家，繼續進行兒童免疫學的研究。

  Happy Ending !

最近大家都在害怕登革熱。

這是一種全球極盛行的一種蚊媒傳染病。估計每年全球約有 3 億 9 千萬人受到 感染，其中約 9 千 6 百萬人有臨床症狀。

登革熱是斑蚊傳播的感染性疾病，並 不會  像流感或腸病毒經由飛沫 或   接觸方式人對人傳染。

 兒科主治醫師楊樹文醫師溫聲提醒:

1.病童  不用戴口罩，亦不需隔離。

應於發病後 5 日內預防被病媒蚊叮咬，住處宜加裝紗窗、 紗門，病人可睡在蚊帳內。

2.同時要配合衛生單位噴藥，加強住家內外病媒蚊撲滅和孳生源(如積水容器、廢棄物)之清理。出入疫區時應著長袖、長褲並使用衛生福利部核可之防蚊液於裸露皮膚。

記住，埃及斑蚊喜歡”乾淨”的水。因此，請大家每天處理會積水的容器。

3. 兩個月以下的嬰兒不建議  使用含有任何成分的防蚊液。

4. 無症狀的感染者佔 7 成以上，由其是兒童比較容易以無症狀的感染來呈現。

受感染的青少年常見的症狀，包括全身痠痛、出血點、頭痛、噁心、嘔吐等，皮膚癢的比率較成人患者多 4 倍。

對兒科醫師而言，診斷的"挑戰" 

學齡前兒童，他們往往不容易清楚描述身體的不舒 服，因此多因在疫區內出現不明原因發燒，或

家中成員被確診有登革熱時才被診斷出來。

結語:

1。兒童登革熱不易診斷，因此兒科醫師必需問旅遊史，病人需發燒三天以上，排除呼吸道感染，泌尿道感染。

抽血可發現白血球低下，血小板低下，紅血球上昇。

2。注意居家積水容器，保護自己，也保護家人。

  台灣胎幼兒期防治成人疾病學會第一次籌備會議 

Taiwan DOHaD (Developmental Origins of Health and Disease (DOHaD)

使命: 為了下一代子孫的幸福，藉著醫學研究，

去探討環境、食物對孩童及未來疾病的關系。

DOHaD是一個多學科領域，用於檢查如何“期間發育可塑性的相作用的環境因素與遺傳型變異相互作用來改變應對生物體的容量是環境在以後的生活。

DOHaD的主要重點是營養（如低熱量的攝入或營養缺乏症）的慢性疾病在成年生活中的表現聯繫在一起（即代謝徵候群，第二型糖尿病等）。

環境擾動和其他疾病的危險（即精神分裂症，骨質疏鬆症，等）之間的鏈路也被探討。

DOHaD研究在多個學科，包括進化醫學，人類學，公共衛生和臨床實踐完成。

1980年代，David Barker (大衛·巴克) 探討低體重兒（LBW）和成年人缺血性心臟疾病之間的聯繫。

低出生體重和不相稱的頭部大小是營養不良或氧氣不足，在妊娠的不同階段的跡象。

巴克假說是在DOHaD領域的重要發展。由巴克和他的同事在20世紀80年代和90年代完成的研究顯示產前環境和疾病風險的成年生活之間的關聯

不幸的是，這項工作也促進LBW作為病理的指示，可用於標記為易感性成人病。使用出生體重作為病理。

全身性紅斑性狼瘡(SLE)

1。小孩也會得這個病? 為什麼?

2。如何早期發現，預後好嗎? 可以治療嗎?

這個疾病在台灣，主要是兒童免疫科醫師在照顧。回首照顧 SLE病人 的八年，每一次看到新診斷出來的病童，

我有點感傷。因為這是一種長期對抗，而併發症又相當多的一個疾病。

全身性紅斑性狼瘡是一種風濕性疾病。是自體抗體攻擊全身各器官而導致的全身性疾病，主要發生於女性，青春期後男女比例差別更大。

其臨床表徵為多變性，症狀可由極輕微至嚴重之多重器官系統侵犯，其病程之轉變（如何時緩解，何時惡化）常常是迅速，且令人無法預測。

兒童系統性紅斑性狼瘡是一種侵犯多器官的自體免疫疾病，臨床變化多端。根據估計，台灣小於16歲此病發生率約為人口的十萬分之6.3，男女比率約1 比 6.2；約佔所有系統性紅斑性狼瘡的15-20%。除特定藥物外，引起幼年型紅斑性狼瘡的原因不明，近年來有些學者認為其誘發因子與感染、疫苗、藥物、紫外線輻射有關。而基因的潛在因子主要與IgG之Fc受體、PTPN22、PDI1、干擾素調控因子、STAT-4等有關。而免疫異常主要是與T,B 淋巴球、星狀細胞、及apoptosis的過程有關。

全身性紅斑狼瘡之發病原因尚不清楚，包括下列因素

1.基因性遺傳

2.荷爾蒙

3.環境因素。

最主要是產生  自體抗體  而  攻擊自體抗原。

自體抗體的產生可能與病毒引發免疫失調，或是對自體抗原失去耐受性有關。

另外女性荷爾蒙也與全身性紅斑性狼瘡好發於女性有關。而有些全身性紅斑性狼瘡病患的家族常發生抗核抗原值較高、免疫球蛋白過多症及自體免疫疾病，表示全身性紅斑性狼瘡與基因性遺傳有關。

古鳴洲副總裁、賴輝謙副院長、詹秀玉醫師、傅令嫻主任、楊樹文醫師合照。

不同的受影響系統及嚴重程度，會使用不同藥物來治療。NSAID使用於輕微之肌肉骨骼系統症狀及漿膜發炎。奎寧類藥物使用於輔助其他藥物、皮膚症狀、掉髮、關節炎，並被認為可延緩早期症狀演變成確認行系統性紅斑性狼瘡。全身性類固醇目前依然是治療的主要藥物。口服Prednisolone依病情給予0.25-2mg/kg/day的劑量。在嚴重腎臟、中樞神經症狀及血小板過低時，會需要脈衝式類固醇 (Intravenous methylprednisolone 10-30 mg/kg/pulse)、甚至脈衝式cyclophosphamide (500 mg/M2)以及血漿置換術(plasmapharesis或double filtration)。另外，可考慮同時併的免疫抑制劑，主要是methotrexate、azathioprin、MMF及cyclosoporin。目前，生物製劑對於本疾病並無良好療效的證據。

　　有30-40%兒童系統性紅斑性狼瘡患者有抗磷脂抗體，宜定期追蹤此類抗體之存在。以Aspirin預防血管栓塞；而已有過血管栓塞者，則以warfarin預防復發。

全身性紅斑性狼瘡的初期症狀因人而異，常見的有發燒、虛弱和體重減輕。皮疹可能出現在臉、頸和手臂，當它出現在鼻子及臉頰時，看起來像隻蝴蝶，因而稱之為蝴蝶斑。有些人的皮疹在經過陽光照射後換變得更嚴重，這種特性稱為光敏感性。手指(腳趾)暴露在寒冷的環境中會變成藍紫色，稱為雷諾氏現象。關節痛也是早期症狀之一，雖然關節可能會有紅腫熱痛的現象，但顯少會有關節變形的情形發生。有時早上剛起床時會有關節、肌肉較僵硬的感覺。其它常見的症狀尚包括：肌肉酸痛、淋巴結腫大、食慾不振、體溫過低、毛髮脫落、噁心及嘔吐等。

傅主任準備這次的演講，絕對超過三個月。

從一開始的邀約，溝通、到現場演講，我學到一件事    -------  “認真"

當傅主任接到我的邀約時，考慮了幾天就答應。

首先，傅主任問講台下有那些聽眾？而且希望我們聽眾在聽完演講後，會產生什麼樣的觀念？或是改變什麼想法？而大家對SLE 有多少的認識?

 二十幾年臨床經驗，毫不保留，與大家分享。

治療及注意事項:

(1) 支持性療法包括適當地營養、休息、與運動。以帽子或傘減少 紫外線照射。使用防哂係數15以上的防晒油。
(2) 治療感染症。
(3) 非類固醇抗發炎劑。
(4) 抗瘧疾藥（如Hydroxychloroquine），定期追蹤視網膜。
(5) 類固醇
(6) 免疫抑制劑
如果嚴重肺部出血、胰臟炎、或頑固性血小板過低合併出血者. 每月使用一次靜脈注射cyclophosphamide 500–1000mg/m3,
可連續使用六個月後改為三個月 一次使用至兩年。
(7) 血槳去除術。
(8) 控制高血壓，處理鬱血性心臟衰竭。

結語:

1. 感染是最主要的死因。

2. 兒童系統性紅斑性狼瘡患者需要長期照料。

治療性遊戲-護理治療寶盒

中臺科大 張雅惠同學/ 靜怡老師

「今日兒童複雜的健康需求與縮短的住院天數，使得兒童與健康照護人員建立信任關係的時間縮減，卻又必須快速接受所施予的診斷與侵入性療程」

 意義：

    無創傷性照護是兒科照護的重要原則之一，然而兒童未成熟的認知發展與有限的壓力因應能力，促使兒童在疾病與住院的過程更顯緊張。治療性遊戲已經被證實是住院兒童的有效介入措施，可幫助兒童表達及處理所承受的壓力，協助照護人員評估其對壓力事件的認知、觀感與需要，並從中協助調適。(王、駱，2006）

    今日兒童複雜的健康需求與縮短的住院天數，使得兒童與健康照護人員建立信任關係的時間縮減，卻又必須快速接受所施予的診斷與侵入性療程。這些變動，凸顯健康照護人員主動透過遊戲協助兒童獲得疾病與住院相關知識、經驗與調適的重要性。(王、駱，2006）

目的：

    因照顧個案期間，發現個案非常害怕護理人員接近點滴、手部注射部位，甚至害怕看見穿著白色制服的護理人員，以為只要看到護士阿姨就是要打針跟抽痰，雖然過程中向個案解釋只是加藥及調整滴數，不會幫她打針，但個案接受度依然有限。

    設計這個角色扮演的出發點在於，我希望讓個案可以不要害怕護理人員靠近，包括在沒有施行打針的狀況下、吃藥、點滴加藥，所以會讓個案親自使用針筒、聽診器......等其他用物來治療熊熊，了解遊戲角色熊熊在治療後，沒有痛痛也沒有不舒服了!而過程中也可以教小朋友認識顏色(EX：體溫計的藍色及紅色)、數數字(EX：數出藥物有幾顆？)，選擇多元，讓個案不會很快覺得無聊。希望個案能夠了解醫療過程是為了讓身體得到康復，而了解醫療行為的用意及不要懼怕醫療行為。

作品及執行相片：

心得：

    利用一個晚上的時間，我做出了這幾樣道具，原本還擔心小朋友會不會一看到針筒就急著把我的努力否決，結果是我擔心太多了！個案一看到就打開箱子，就開始看裡面有什麼寶物，可以明顯感覺出來個案很喜歡這項道具，他開始從幫熊熊聽診、給藥物、量體溫、用手電筒看嘴巴的動作，一直重複著，而過程中案母也開心的拿起相機拍照，分享給其他親友，活動結束後，案母跟我分享，個案的這個時期，最喜歡的就是玩這樣的角色扮演，他對我的用心給了很大的鼓勵，他很感謝實習生能夠陪伴女兒度過這個無聊的住院時期，能夠讓媽媽有這樣的感受，讓我覺得很開心、也很值得，重點是個案也很喜歡，這是讓我最最最開心得一件事情，還沒做這項道具的時候，其實我很焦慮，因為同學們都開始發揮自己的創意開始製作各式各樣的治療性遊戲，和老師討論過後，決定以角色扮演的方式來解決孩子害怕護理人員的問題，後續我會持續觀察個案，是否有達到我最先的目的，就是當護理人員靠近點滴的時候，是不是有排斥、抗拒的行為，這份報告，真的讓我好有成就感，同學甚至開玩笑說，以後不用買玩具啦！自己做就好啦！我喜歡做勞作跟一些DIY的美勞，尤其這次又能讓個案學習，多了功能，讓我覺得很棒。

參考文獻：

王月伶、駱麗華（2006）‧治療性遊戲‧護理雜誌，53(3)， 79-83。

黃美智、蔣立琦總教訂（2014）‧兒科護理學‧台北市：永大書局。

蔡欣玲、毛家舲、廖天麟等編著(2011)˙當代人類發展學˙台北市：華杏

兒童氣喘照護新指標：呼氣一氧化氮檢測

過敏疾病如氣喘的盛行率有逐漸升高的趨勢，家有過敏兒的比例越來越高。

最近天氣忽冷忽熱、加上濕度變化大，很容易讓氣管較為脆弱的過敏、氣喘患者控制不良或是惡化。

臺灣人口密度高，學童活動空間小，病毒交互感染率也相對提高。就像我女兒唸幼稚園中班的時候，常常得到上呼吸道感染。

我也常到幼稚園演講。因此我常跟老師教育一件事

「一般病毒感染，大約一週內會康復，但過敏兒很容易在感染四到五天天後引發過敏發作，而且症狀常超過十天」

兒童呼吸道過敏疾病和兒童呼吸道感染都會咳嗽、打噴涕，覺得喉嚨有痰，因此不易分辨，常常是過敏疾病如氣喘當作感冒治療而誤診拖延治療。

兒童氣喘診斷:

1．病史 (包括過敏史)

2．理學檢查

3．與 IgE 有關的血液檢查

4．評估肺功能

5．鑑別診斷及評做共同罹患的疾病

6．其他檢測，包括胸部X 光、呼氣一氧化氮濃度等。

呼氣一氧化氮在氣喘的角色

現行呼吸道過敏疾病皆以抽血檢測嗜伊紅性白血球，IgE抗體或皮膚試驗，對兒童而言較難接受且須至少一週時間，也無法即時反應急性發作時之嚴重度，並當作用藥輕重治療參考。

大人 vs. 小孩兒喘，如何偵測吐氣一氧化氮的偵測呼吸道過敏性發炎

國外的醫學研究，特別是氣喘的成人，以支氣管沖洗的方法去看嗜伊紅性白血球的數目，但這種方法實在不適合小孩，因為這種方法需全身麻醉作氣管鏡。

使用偵測吐氣一氧化氮的方法只要吐一口氣，在3-5分鐘內馬上得到答案。

一氧化氮是來自於氣管內側壁的上皮細胞所產生的，當氣管過敏發炎時會活化上皮細胞，導致一氧化氮產生增加，所以檢測呼出氣體中一氧化氮的量，可顯示肺部氣管過敏發炎的程度。

因此當呼出氣體中有較高的一氧化氮時，表示氣管正在發炎。

只要吐一口氣，便知有無兒童呼吸道過敏及其嚴重度是一新趨勢，尤其是必須要用抗發炎藥物像類固醇來控制病情時。

呼氣中一氧化氮的量有兩大功能：

(一)協助診斷孩童是否為過敏氣喘

(二)臨床上過敏氣喘病的抗發炎治療效果評估。

根據醫學研究，病患在給予抗發炎藥物(尤其吸入型類固醇)治療後，呼氣中一氧化氮的量有減少的趨勢。

因此，檢測呼氣中一氧化氮濃度也可作為醫師評估氣喘病患給予抗發炎藥物治療後的效果，尤其像吸入型類固醇治療。

Question：那感冒或肺炎會影響數據嗎?

Answer：感冒或肺炎等感染導致的呼吸道發炎(非呼吸道過敏所導致)，並不會使吐氣一氧化氮上昇。

有呼吸道過敏的病人，大部分都須要用抗發炎藥物像類固醇來控制病情，透過這項檢查，醫師就可以根據臨床症狀，加上這台機器顯示的數據，可以更加了解這位病人呼吸道過敏性發炎程度，隨時調整藥省劑量，減少類固醇的副作用。

二合一型吸入型類固醇及氣管擴張劑

有一位阿嬤分享她生活中的故事:

我的小孩小炳，在一個二十年前的颱風夜，突然喘起來，不斷的咳，晚上沒辦法睡，隔天馬上帶去看醫生，

「他是氣喘啦! (台語叫蝦龜掃)"

「我現在開最好的藥給你，三天共九包，一千塊」

謝謝醫生!

果然，吃了四包藥，小炳恢復了健康，不再咻咻地喘了，也沒有咳了。

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楊醫師來分析這一段故事中的醫療知識。

醫師開兩種藥，一種是類固醇，一種是氣管擴張劑。

大約吃了三帖藥，小孩馬上改善，馬上跟隔壁鄰居報名醫，

「這個醫師很神，我看了很多醫師都不好，這位才是神醫呀!」

一位阿嬤親口告訴我的故事。

在台灣，吸入型類固醇的接受度真的不高。

在我一剛開始照顧氣喘兒童時，我懷抱著極大的耐性及熱情，用最白話的方式解釋吸入性類固醇對氣喘的好處。

「哇，這個藥有類固醇呢? 會不會上癮呢，一輩都要使用嗎?」

「這種藥聽說很毒 !」

一聽到「類固醇」三個字，心裡充滿莫大的恐懼。

在2014 氣喘治療的指引 (GINA asthma 2014)，

兒童氣喘急性期，是可以用口服類固醇，劑量是 1-2mg/kg/day，大約 3至5天的療程。

大人則是 0.5-1 mg/kg/day, 5-7天療程。

舉個例子，

一位四歲的男生，15kg, 醫師診斷兒童型氣喘。

我的作法: 利用以上的公式，這位小男生類固醇一整天的劑量是 15-30mg，

目前醫療院所的一顆短效類固醇是5mg，

所以我的處方是每次1顆，一天三次，療程是三天。

四十歲男性，65kg, 

我的處方是每次2顆，一天三次，療程是五天。

站在氣喘專科醫師的立場，在急性氣喘發作期，我會使用口服類固醇。

但最重要的核心，盡量減少類固醇的天數，而達到預期的治療效果。再來就是給予足夠時間的衛教，及預約回診。

評估治療的效果。

那口服類固醇後呢，如何保養氣管? 要吃益生菌嗎?

大家都知道長期吃或施打類固醇對孩子不好，

但是吸入型的類固醇則沒有這個問題（因為劑量只有口服的   1/50-1/100 ）。

結論:

1. 兒童氣喘治療中，急性期口服類固醇是安全的，而氣喘發作後的長期保養，吸入型類固醇是很標準的藥物。

2. 除了藥物，居家環境的清潔、均衡飲食、規律運動也非常重要。

黃明和總裁親自頒獎，鼓勵我們，繼續為兒童健康把關。

「做的好」、「很不錯」， " Well done !"

讓我暖上心頭，

呈現最好的工作成果，

受到稱讚與嘉許，持續展現好表現的最佳動力。

陳建華院長親自頒獎，肯定我們兒科的付出。

並且鼓勵我們，要持續維持兒科醫療最高品質，也要保持醫療的初衷。

陳建華院長，亦師亦友的態度，和主治醫師、護理師相處、聊天

因此，在這樣的氛圍下，

拉近彼此的距離，打破傳統的職場氛圍，

在目前充滿高壓的醫療下，我們的工作更充滿效率。

熱情、堅持!

每一次的擴大早會，我都非常感動。

每一天的醫療工作，多用心，一定會感動人。

記得，多同理病人及家屬的感覺。

保持理性的專業素養，加強人際溝通技巧，體諒護理人員的辛苦。

" 持續維護兒童健康! "

我們是一群充滿熱情的醫師，為彰化市人民，守護健康!