Not afraid of allergy 不再恐懼過敏

2017年初的中區兒科病例討論會

文/ 楊樹文

感謝傅雲慶部主任安排的討論會，我學習到課本上沒有教我的知識以及人生的道理。

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一眨眼，2017年已過了二十幾天了。

華人的農曆春節前，大家應該非常忙碌，不外乎是送禮、參加尾牙，整理家裡等的事，就在大家非常忙碌的下午，台灣中部有一群熱情的兒科醫師，聚集在會議室，分享照顧病童的經驗，分享兒科醫師在面對疾病時的低潮期，分享治療疾病的成就感，分享如何讓疾病能夠獲得最準備、最精準的診斷及最合適的治療。

一個人可以走的很快，一群人可以走的很遠。

有一句名言 : 「只有累積，沒有奇蹟」。

楊崑德教授耳提面命提醒我，

“我們要對兒童的醫療作出貢獻，學術文章雖然重要，但一切的源頭，就是要作好臨床，把病人照顧得好，從每一次病人的生病過程中，去反思如何早期診斷，早期給予最合適的藥物…” 

在兒童醫療的這一塊，我為我自己的工作負責，我不會輕易放過任何一件該做好的事。

醫療的照顧，需要團隊，需要醫護人員不斷精進，不斷學習，每一個世代都有代表的疾病。

 1.     Oral ulcer, pemphigus like, and fever

Final diagnosis: Paraneoplastic syndrome, with lymphoma,

Key point: oral ulcer with multiple organ involved, remember to arrange detailed exam, including imaging study.

2.     Cough for one year,

Initial influenza A positive, Visited ER for many times, around one year

Final diagnosis: Cardiac lipoma

Key point: If cough symptoms persisted, remember to check other extra-lung causes. Chest CT may bring help in this situation.

3.     Enterovirus infection in a neonate, Echovirus-8

Key point:

1.     Indication and timing use propranolol use: duration 7-10 days, Monitor heart rate and vital signs.

2.     Indication and timing of IVIG use.

4.     A 2-day-old neonate with SOB

Final diagnosis: CMV infection, meningoencephalitis

Key point: if CMV diagnosed, use Gancyclovir treatment. Follow up hearing function, renal function.

5.     A boy with fever and cough.

Diagnosis: Pneumonia,

Learning Key point:

a.     Timing of Quinolones use

b.     Chest percussion use

c.      inhalation therapy with 3% saline vs. 0.45 % saline vs. Bisolvan 

結語:

1。兒童醫療非常重要，臨床擺第一，把病人照顧好，從每一位病人反思如何早期診斷，早期給予最合適的藥物

2。有快樂的兒科醫師，才有快樂的病童。

3.  不斷進修，不斷學習，累積照顧病人的經驗，傳承經驗最重要。

兒童持續發燒咳嗽，小心肺炎找上門

文／楊樹文、李佳穎（作者為彰化秀傳醫院小兒過敏風濕科主任、胸腔外科主任）  

4歲的小凱（化名）發燒3天，食慾尚可，先到診所打點滴及服藥，但是咳嗽及發燒情況沒有改善，最後到醫院小兒科求診。

經理學（即身體檢查）及Ｘ光檢查，確診為肺炎。於是安排他住院治療，但經過3天靜脈注射抗生素治療後，仍持續發燒，進一步做電腦斷層檢查，終於揪出凶手是化膿性肺炎。

(照片經病人及家屬同意公開)

馬上會診胸腔外科，醫師以微創手術引流及抗生素治療後，小凱才逐漸恢復健康，全家人終於有了笑容。

近來天氣轉變，日夜溫差大，兒科病童明顯增加，症狀以咳嗽、發燒、嘔吐等居多，嚴重者則併發肺炎得住院治療。若使用抗生素治療仍持續發燒不退者，就要評估是否為罹患化膿性細菌性肺炎。

小凱經過詳細的檢查，證實是感染肺炎鏈球菌，這是兒童化膿性細菌性肺炎最常見的原因。

5歲以下兒童常見病毒性肺炎，尤以呼吸道細胞融合病毒為主，其他可能病毒包括流感病毒、副流感病毒、腺病毒，也可見b型嗜血桿菌與金黃色葡萄球菌感染。

在台灣，最重要的細菌性肺炎是肺炎鏈球菌，這種感染好發於每年11月到隔年4月，在孩童的好犯年齡是5歲以下的嬰幼兒。當肺部因為細菌感染產生發炎時，不只是肺臟肺泡本身受影響，還會影響覆蓋在上面的肋膜、肺臟內的血管及氣管等。

秋冬季由於早晚溫差大，所以是兒童肺炎的好發季節。提醒爸爸媽媽要及時注意孩子是否出現了肺炎的症狀，以儘早就醫治療。

預防勝於治療，建議孩子出入公共場所最好戴口罩，鼓勵勤洗手，早晚加外套防著涼。

「細菌性肺炎」的傳播主要來自於咳嗽、打噴涕產生的飛沫傳染，或者是接觸到遭受飛沫污染的物品，當病童吸入了這些致病的細菌，隨之而來的是這些細菌有機會在身體的鼻咽黏膜寄宿並繁殖。

雖然這些細菌平時原本也寄宿在大部分健康的人的鼻咽黏膜上，但不一定會有不適症狀，只是當小孩免疫力相對較差時，這些致病細菌會作怪，就會產生嚴重的併發症。

2016 迎接溫馨的聖誕節 

病房裡傳來打針伴隨的哭聲，但也充滿了聖誕節喜樂的聲音。 

小明：「楊醫師，聖誕節快到了，病房可以安排節目嗎? 要不要佈置﹖」 

護理師小芬：「病房的小朋友在生病，沒辦法出去過聖誕節，我們來幫他們一起過好嗎﹖」

今年的聖誕節，我邀請麗卿姐到兒科病房表演魔術。

資料來源: 維基百科

聖誕節的英語稱為Christmas，即「基督彌撒」。有時又記為「Xmas」，但常有許多人誤以為是「X'mas」。「X」是希臘字母「Χ（Chi）」，是「基督」的希臘語 Χριστός（Christos）中的首個字母。利用「Xmas」來淡化聖誕節的宗教色彩是一種常見的誤解。^[2]荷蘭語名稱類似英語，稱作Kerstmis，常縮短為Kerst。

護理師非常體諒生病的小孩，心裡想  :  如何幫助別人更快樂

現場變出 爆米花

麗卿姐帶來很神奇的魔術表演，

整個魔術表演的內容，不管是大人，小朋友們尖叫連連，

最讓大家瘋狂的就是這招神奇的「小吸管變超大支吸管」！

結語:

1。大人、小孩每天要充滿盼望，展現對生命的熱愛。

2。在兒科病房，有部分急性疾病是生命暫時的小插曲，在兒科醫師團隊精準的診斷與治療下，希望病童能早日康復，與家人回到溫馨的家，與家人一起團圓。

實證醫學最終目的是解決臨床實際問題，

包括認識和預防疾病、提高診斷準確性、套用有效的措施改善預後並提高生存品質、促進衛生管理決策科學化，故與臨床醫療行為息息相關。

許多國家都強調實證醫療和以問題為基礎的自我教育式的學習方式也稱「病例學習」(casestudy)方式。

實證醫學五大步驟

A1：提出一個可回答的臨床問題 (Asking an answerable question)

A2：尋找最好的證據 (Tracking down the best evidence) ：依文獻的研究架構，可將實證醫學的證據等級分為五級

A3：嚴格評讀文獻 (Critical appraisal) ：評判文獻的效性（validity）、影響性（impact: size of the effect）、以及適用性（applicability）

A4：應用於病人身上 (Integrating the appraisal with clinical expertise patients' preference) ：將這些等級的證據文獻應用到病人身上時，可分為4個證據等級

A5：對過程進行稽核 (Auditing performance in step 1-4) ：評估整個過程的績效（Auditing performance in step 1-

4），同時思考下次執行的改進方法。

在緊張氣氛下，主辦單位準備了好吃的點心。

在糖份的補充下，緊張的心情暫時得到療癒。 (這與實證醫學有相關，是的。)

神經內科的潘主任，全程參與這場課程。

非常專心。

我非常感動。

這就是持續學習，持續成功的精神與眉角。

神

此次比賽冠軍隊伍的領隊，陳進儒醫師。

這周有機會與中台護理的學生一起學習

主題一: 腸病毒與疱疹病毒

"疱疹病毒的傳染跟腸病毒不同，它不是靠飛沫的傳染，一定要近距離接觸才會傳給人"

明憲:

  今天的討論會真的可以說是一個很特別的經驗，因為通常在醫院裡醫師給人的印象其實都蠻嚴肅的，很少能夠看到醫師是可以跟自己談話時像朋友一樣的，也因為這樣，所以在討論問題以及提問出疑問時，自己是可以很輕鬆自在的，不會有過度的緊張感出現以致說話咬字不清，今天的收穫真的很多，也是一個令人難忘的回憶，真的很感謝楊醫師在百忙之中撥空來替我們解惑，也很感謝老師的好人緣讓我們有機會可以跟醫師一起互相學習成長。

駿宏:

  平常很少有機會可以和醫師討論教學，只有看病的時候會遇到醫師，今天楊醫師願意撥空給我們護生上課，課中提到的是臨床實際情形和檢查的選擇，讓我們更了解自己照顧個案並能感同身受，感同身受身為護理人員須注意疾病的危險症狀使我們更加注意病人症狀加強治療。老師也提醒我們需要認真預習準備楊醫師的上課，我們都非常感謝你哦。

凱翔:

  很難得有和醫生共同討論問題的機會，以前所學都只是學理上面的討論，但在這次和醫生共同研討腸病毒與血尿後才發現再開一個藥品要是只注重在檢驗上面的數據是無法解決病人的需求的，需要在臨床上面觀察與數據配合才知道藥物的效果好不好，如同醫生所講的例子，在數據上雖然該病人對CEFA這個藥物呈現抗藥性，但是病人的狀況有因為CEFA而慢慢改善，這就表示這個藥物對這個病人是有療程的，如此讓我了解到醫護的領域，也要隨時在臨床與學理配合才能發揮最大的功用。

珮嫺:

  今天得到一個很特別的經驗，第一次和醫生面對面對話，不是以病人的角度，而是學生和老師的感覺，醫生很親切，但是還是覺得誠惶誠恐，覺得非常不可思議，這次探討的兩個題目，我們有事先查資料了解一下，看了病人的資料，從中找問題來問醫生，但是又怕問題太簡單會沒有探討性，所以我們集思廣益想了很久，從感染大腸桿菌、從治療、從護理措施來想問題，但是找資料的過程中，我發現間質性膀胱炎出現的頻率也很高，想說有機會也來了解一下，畢竟，泌尿道的疾病還是預防勝於治療。今天醫生有替我們解惑，也有丟問題給我們，刺激我們的思考，這會成為我實習中的寶貴經驗，謝謝醫生。

怡靜:

  這是個相當特別的經驗，第一次與醫生一起探討疾病，大家主動提出問題，而醫生也很有耐心地為我們解答並刺激我們思考，覺得這是個很專業的討論會，要好好學習醫生虛懷若谷的精神，從沒想過自己在學習過程中會有這麼珍貴的機會，也使自己對於膀胱炎、泌尿道感染，有了更進步的認識，「臨床上的觀察是比學理更重要的」，需要兩者互相對應，但學理是最根本的基本功仍要好好研讀，給予病人最完善的照護。

惟柔:

  今天與主治醫師討論疾病的內容，討論時發現學理對於臨床像是輔助的工具書，因為以病人的症狀來探索病情才是最主要的。而醫師對於我們的問題都很詳細的解答，讓我更加明白。像是疱疹性齒齦炎學理有提到支持性療法及抗病毒藥物治療，而醫師向我們解釋，抗病毒的藥物會用在很嚴重的患者身上，其餘的患者我們只會症狀治療，因為藥物的副作用會影響到肝腎功能。而泌尿道感染的個案因為沒有照顧過，所以只了解到表面的知識，並沒有更深的研究，但經過這次的討論，有增長知識，而最後討論到的藥敏試驗，發現同樣都是大腸桿菌，但因為病人吃了太多抗生素，已經有了抗藥性，所以會有不同的結果。而有些病人測出來是無效的藥物，但實際上若吃了症狀有好轉，我們會繼續用此藥物，因此檢測出來的數據並不是絕對的，要懂得觀察病人的情形，才能確認治療的療效。這讓我想到護理人員時時關心病患，才能讓醫師了解病情的進展，讓病人得到良好的治療，盡早痊癒。

雪瀅:

  今天開完討論會後還是有種難以置信的感覺!因為第一次有主治醫師會一起和我們討論問題，也會回答我們問題，當有矛盾點的時候還會說我回去查再跟你們說!也會帶著我們去看腸病毒病人的口腔，真的超開心也很謝謝主治醫師那麼用心的教導我們!我們一定會更努力學習!也經過這次的討論，對一些有關泌尿感染及膀胱炎、疱疹性齒齦炎和疱疹性咽峽炎的問題都有比較了解了!

佳琪:

  在這次的討論課程中，學到很多的東西，醫師也很認真回答大家的問題，關於我問的問題，醫師也給我一個很好的解釋，為什麼不用抗病毒劑，原來是因為副作用的關係，所以才不使用，這點讓我了解到原來臨床使用的方法跟書本上說的會有些許不太相同的地方，臨床會特別注意病人使用後之情形，這是課本所學不到的知識，獲益良多，也感謝醫師能夠讓我們有這個機會跟他做討論。

小孩生病住院很辛苦，

如果病童住院時，可以配合醫療團隊的治療及提醒，雙向溝通。

我們非常感謝各位家長及小孩的配合，

我們是一群秉持著救人治病的原則，

努力加油、用心、細心、把每個小孩當作自己的小孩照顧。

最後，祝各位病童早日康復 !

楊樹文醫師口頭報告得獎的分享

這一次到台北參加兒童急診醫學會主辦的年會，拿下2016學術演講優秀論文獎，非常感動。

「秀傳的楊醫師把這麼複雜的疾病，以口條清晰，高品質的投影片，在8 分鐘的時間內，傳達給大家，非常優秀，值得鼓勵！」

學會理事長夏紹軒教授，在頒獎致詞給我的鼓勵。

重要的不是比賽結果，而是參與比賽的過程。

這一次比賽可以得獎，我在這裡要感謝我的貴人----- 陳浩業醫師。

浩業醫師把我的投影片修訂，再給我建議，一直提醒我，要多練習喔。

「醫學報告最重要的還是內容，加上清晰的口條，高品質的投影片，自然有人要聽啊 ! 」

投影片的製作，我向陳浩業醫師、黃菁樺醫師學習，再調整成自己的風格。

案例鋪陳與討論，運用的是陳浩業醫師教我的，去蕪存菁，討論最重要的部分。

有一句經典名言是這樣的：重要的不是比賽結果，而是參與的過程。

基本上這句話少了兩個字，完全是錯誤觀念。

好像只要報名參賽，就已經「比完了」、「學到了」。

謝文憲(憲哥)告訴我，「把握每一次上台的機會，你就會被看見」

楊崑德教授也告訴我，「如果你能持續堅持，有一天，你的努力會被看見！」。

在那麼多師長的正面影響下，我也慢慢成長了。

楊崑德教授曾問我「為了目標與夢想，你可以堅持到什麼程度？」

職場上面對各種人生的困難與挑戰，必需擁有與眾不同的心理素質與競爭優勢。

自己成長了，就要帶動學弟妹，讓他們也能夠在這樣的競爭的環境下成長，

把自己所學的，所會的，帶到講台上。

今年三十六歲了，

如果自己可以活到七十歲 (一切都是上帝掌握)，那我已經進入人生的下半場了。

在我的下半場人生，自己反思著，

「有沒有一件事，讓我擁有即使用生命去奮鬥也在所不惜的熱情？

習慣算計代價、凡事都要考慮C/P值，好久不曾擁有義無反顧的熱情了！」

最後感謝兒童急診醫學會，舉辦這麼與眾不同的活動，致力於醫學論述表達能力的進步，許多中生代老師跟新生代會員都充滿活力！也感謝辛苦的評審老師們。

實證醫學新知識上課

學員：PGY and Intern doctors

" 過敏兒童，需要防塵滿寢具嗎? "

秀傳兒童氣喘病友會

氣喘是兒童最常見的慢性疾病之一，而影響氣喘疾病主要因素之一為外在環境中的過敏原。

彰化縣在北有火力發電，南有六輕的雙重工業污染威脅下，

預防勝於治療

在門診，我們會以過敏疾病問卷、呼氣一氧化氮檢測，以篩檢出學童潛在氣喘，

並經由適當轉介，早期接受治療，減少學童因氣喘疾病導致的身心危害。

今年大家練習製作氣球。
大人小孩一起活動，一起學習氣喘新知識。

那些因素誘發氣喘？ 


1.過敏原：如塵螨、花粉、黴菌、蟑螂、寵物的皮屑(貓、狗)。其中塵螨為臺灣最常見也是最重要的過敏原。


2.感染：不論是病毒，細菌，或黴菌的呼吸道感染，都可引起呼吸道發炎而誘發過敏反應。 


3.氣候與溫度的變化。 


4.情緒激動時：激怒或害怕會引發換氣過度而造成支氣管收縮，過度焦慮狀態會誘發氣喘症狀。 


5.運動：特別是較激烈的運動，乾泠環境下的運動環境。 


6.藥物：如阿斯匹靈、某些食用色素、防腐劑等。 


6.其他：包括油漆、香水、空氣污染、胃食道逆流等，會誘發氣喘發作。

感謝這次辛苦主辦的蔡易晉主任。

除了精彩的病例討論，會後的聚餐，大家就像一家人，一起談醫院生活的事，一起分擔辛苦，也一起分享有成就感的事。

這是一場很成功的兒童免疫學會議。

每一次的討論，就像回到醫學院上課的時候，有資淺的醫師負責報告病例，再加上主治醫師及次專科主任的補充，最難能可貴的是有教授級與主任級的醫師，不藏私地分享自己過去照顧病人的經驗。這種醫學教育的傳承，對病人的提早診斷與照顧帶來很大的效益。

在醫學院製作共筆的時候，我們已被訓練成要勤作筆記，把自己所聽到的，所領悟的，用文字記錄下來。

或許有一天有病人以類似的症狀來到自己的面前，那我們就可以很快地把老師教過的、提醒的，馬上應用。

1. A case of 16 Y/O child with fever for 3 weeks  

Final diagnosis: Mixed Connective Tissue Disease (MCTD)

Learning key point:

• SLE 的當下，要考慮有哪一些器官被影響，疾病的嚴重程度，未來有哪些器官會衰竭。
• Anti-Sm, Anti-RNP, Anti-Ro 在這個病人相當重要。
• lupus enterocolitis，如何由超音波診斷。
• Mixed Connective Tissue Disease (MCTD)，主要是 Anti-U1 RNP Ab，治療上以steroid, hydroxychloroquine, MTX 為主。

2. 一位13歲女性，嚴重口腔潰瘍及深色皮疹超過一個月

Final diagnosis: Castleman's disease

Learning key point: Castleman's disease is cancer, it is a Lymphoproliferative disorders. (Angiofollicular lymph node hyperplasia.)

• Increase Risk of lymphoma, despite complete resection.
• Unclear whether these cases represent a true malignant transformation or presence of lymphoma at the initial diagnosis of CD that was not detected.

3.  A 3-year--month old boy with right ankle and bilateral knee pain for 7 days and fever for 3 days

Final diagnosis: Systemic juvenile idiopathic arthritis

Learning key point: 這個經歷了 Anti IL-6, glucocorticosteroid, Anti-TNF 的治療，但似乎沒有相象中那麼容易治療。因此在Systemic type JIA，一開始治療，可以用Methylprednisolone pulse therapy，再加上其他biologics 。

4. A 17 y/o boy with fever for days

Final diagnosis: Pneumocystis jiroveci Pneumonia

Learning key point: 在特殊病人(Tuberous sclerosis complex) 長期服用免疫抑製藥物 ( Sirolimus) 下，如果持續發燒，找不到原因，一定要想到Pneumocystis jiroveci。而這個病原，以Baktar抗生素，就可以治療得當。

5. A 7-year-old boy with left hip pain and limping gait for months.

Final diagnosis: osteoid osteoma with osteomyelitis, left femur

Learning key point: 關節炎在兒童要特別小心，除了autoimmune disease, 骨癌的部分，血癌都要特別謹慎.

• acute osteomyelitis, 抗生素治療的時間要足夠。

台灣中部兒童免疫學醫師守護中部兒童的健康

結語: 

1。免疫疾病相當複雜，早期發現不容易，但可以經由詳細的病史詢問，完整的身體檢查，加上最新的血液檢查，可以逐步找出病因。

2。如果有兩個以上器官影響，要考慮免疫疾病。