Spirit renewal and retreat 

First ask "WHY"

看大家笑的多開心，這個共識營辦的非常成功，辛苦各位工作人員的付出。

共識營的活動，其中我印象最深刻，是上午的演講，我稱之為 Refresh and retreat 
會前，我們唸了一本書，Start With Why , 先問，為什麼?  

WHY WHY Tell me Why，

在地球上活了三十幾年，發現有很多事情真的不太懂為什麼會發生。

對我來說，Why 這個問號，也常在我腦海出現

大女兒開始上幼稚兒了
女兒常問我

「爸爸，為什麼明天不是禮拜一，明天真的要上課嗎?」
「為什麼要喝水?」

也許，很多父母都急著要回答正確的答案，
我個人的回應，

「這個問題很好，你怎麼會想問這個問題」 ....

「你覺得呢?」

這樣的回答，我常用在學術Q&A，最主要是，我可以利用這十秒鐘思考，在腦袋CPU運轉消化

這場演講下來，我當下有很多的思考，內心的想法有了一些更新，

1. 我們最大的目標，就是要確保什麼能不斷成長，而為什麼也能保持清晰

這對我在扮演兒科醫師的旅程有很大的提醒，
人生就像一個旅程，也像馬拉松比賽，我每天看著前面的目標，向著標竿前進，過程中有起伏，也有美好的回憶，但我提醒自己，如果遇到難關，要依靠上帝的恩典。

聖經中有一段話: 上帝把一扇門關了，一定會打開另外一扇門。

這時候要繼續努力面前，就像人在順風的時候，也要拉別人一把，鼓勵身旁的人，在困難中也要可以保持剛強。
而我個人的「六大項目的為什麼」非常清楚，用心照顧生病的孩童，這也是我從事兒童醫療的初衷。
在我的筆記本中及教科書中，我會把我的「初衷」記錄在書本的第一頁，
在低潮的時候，激勵自己，思考每件事的初衷。

2.當我和自己競爭時，每個人都願意拉我一把

 有人說，人最大的敵人就是自己，這也是我在這一堂課複習的功課。

看著pubmed 的網頁上，我的老師Yang Kunder D 的論文，老師的功力又往上提昇了。

我一直以楊教授為 mentor. 

3.真正的挑戰，不是希望領導人長生不老，而是找出有效的方法，讓組織的創始理念能夠長久傳承下去

 組織要長久傳承下去，要有Gong hau "共好"的精神

三種動物: 松鼠、海狸及野雁，

有價值的工作（松鼠的精神）

自我長控達成目標的過程（海狸的實踐方式）

透過互相鼓舞與喝采（野雁的天賦點燃鼓舞的火花）

在這個團隊裡，讓我們持續努力，才能達到完全共好。

4. 為什麼的起源，賈伯斯「我希望在宇宙留下一點刻痕」

每天起床後看著鏡子，告訴自己，我能夠為社會作出什麼貢獻，那些人需要我的幫忙

結語:

謝謝管理部績效組的付出，我們學到很多!

幸福來敲門~父親，你能成就兒子的未來！

http://www.youtube.com/watch?v=l_oipU0puXs

2013的父親節，對我來說是一個很特別的日子

我在GOODTV 的節目，把心裡想對爸爸說的話，勇敢的表達出來。

我期許我是一個好爸爸、好先生。

在華人的社會，生兒子是一個家庭傳承的象徵。生了兒子，母以子為貴，地位一下就增值了­不少，

所以，媽媽難免寵愛溺愛，而這個時候，能改變的，大概只有爸爸了。

在兒子眼中、­爸爸是教練、是警察、是救火隊，眾人之中，讓兒子變好變壞，全都看爸爸了。

為什麼兒子­的未來，老爸的影響力那麼大呢？別奇怪，今天給你答案！

來賓：黃善華、邱維超、楊樹文、洪榮良

川崎症

（健康醫療網／林怡亭報導）1名3歲男童發燒長達六天，進一步檢查後，醫師確診為川崎症所導致；彰化秀傳醫院小兒科主治醫師楊樹文指出，患者嘴唇乾紅，且卡介苗接種處未有紅腫，甚至身上出現不同型態的疹子，屬於川崎症的典型症狀。

誘發川崎症的因素不明，可能發生於兒童、成人身上，尤其又以5歲以下幼童居多，男性罹患率又比女性多出1.5倍；楊樹文說，患者經由病史詢問、抽血檢驗及心臟超音波檢查等，確診為川崎症，經由住院治療後，5天后順利退燒，也逐漸恢復健康。川崎症的徵兆像是持續高燒超過五天，且手腳出現紅斑、浮腫等，尤其是指尖周圍，並會佈滿不同型態的皮疹；楊樹文說，患者的兩眼雖無分泌物，但會出現結膜充血等現象，且口腔黏膜嘴唇紅裂，甚至出血等，若有相關症狀出現時，家長就應提高警覺。

川崎症的黃金治療期，為發燒期間的5至10天，這時醫師會透過靜脈注射單次高劑量免疫球蛋白及合併阿斯匹靈給予治療；楊樹文提醒，川崎症治療必須定期接受追蹤，家長也不用過於擔心，若期間未發生病變，日後發生病變的機率相對降低。

健康醫療網http://healthnews.com.tw更多健康資訊

根據美國疾病管制局（CDC）的發病率與死亡率報告（Morbidity and Mortality Weekly Report），未滿17歲的孩童中，多達五分之一可診斷出精神疾病。

這篇報告針對注意力缺乏/過動症（ADHD）、行為或品性問題、情緒與焦慮問題、自閉症、藥物濫用、以及妥瑞症候群等6大問題，CDC兒童發展研究小組的召集人Ruth Perou表示，3-17歲孩童最常見的精神問題是ADHD（約7％），這6種問題的發生機率都是男孩高於女孩，而且男孩自殺死亡的機率也比較高。
　　雖然這是CDC首度嘗試這類研究，但持續追蹤時發現，許多精神疾病的發生率都有增加的趨勢，尤其是ADHD與自閉症。研究人員不確定是因為多加關注才發現數字上升，或是整體趨勢本來就是增加，所幸精神疾病是可診斷出來並治癒的，早期發現能讓孩子與家人的生活有大大的改變。

　　秀傳兒科病房主任楊樹文醫師補充表示，目前過敏的孩子有增加的趨勢，而妥瑞氏症的孩子中有一部分會合併過敏症。　如果小孩子有慢性咳嗽的現象，經過敏的藥物治療但效果不好，要提醒醫師是否有妥瑞氏症。過動症目前的藥物包括：專思達及利他能。國內治療ADHD的中樞神經活化藥物主要為 Methylphenidate，MPH(短效型—利他能、長效型—專思達)，協助腦中正腎上腺素和多巴胺保持平衡，將化學溝通程序改善到比較正常的程度。

年輕女性腹痛當心全身紅斑性狼瘡

秀傳紀念醫院過敏氣喘免疫中心楊樹文醫師

病例報告:

16歲的小瑩肚子痛了三天，食慾很差，於是到診所打點滴及服藥，但是腹痛的情況沒有改善，因此被診所轉介急診，再由過敏免疫專科醫師會診，經詳細理學檢查，診斷為紅斑性狼瘡，經過適當的治療，小瑩在門診持續追蹤。

醫師如何診斷紅斑性狼瘡?

根據1982年美國風濕醫學會制訂的診斷要件，再加上1997年的修正，紅斑性狼瘡必須同時或陸續符合以下診斷要件的四項或更多項，即可診斷為紅斑性狼瘡。

1. 顴骨出現固定的紅斑，扁平或突起，通常不會侵犯到法令紋,就是所謂的nasolabial fold 不會有皮膚病變，一般大家稱之為「蝴蝶斑」。

2. 圓盤狀紅斑狼瘡。

3. 對光敏感的皮膚紅疹。

4. 口腔或鼻咽潰瘍 。

5. 關節炎。

6. 漿膜炎：包括心包膜炎或肋膜炎。

7. 腎臟疾病：持續尿蛋白每天超過0.5公克或試紙呈現3+(三價)以上的陽性反應，或是顯微鏡下可以看到細胞沈澱物。

8. 神經精神病變：癲癇或精神異常。

9. 血液病變：溶血性貧血，白血球少於4000超過兩次，淋巴球少於1500超過兩次，或血小板少於10萬，以上單位為每立方毫米（per cubic mm）。

10. 免疫系統病變：anti-dsDNA陽性，anti-Sm陽性或抗磷脂抗體（antiphospholipid antibody）陽性（包括anticardiolipin抗體、lupus anticoagulant或血清梅毒試驗（STS）呈現偽陽性反應持續6個月以上。

11. 抗細胞核抗體（ANA）陽性。

如符合上述１１項要件的四項或四項以上，便可以確定診斷為全身性紅斑狼瘡。但有些患者出現的症狀不足四項，此時是否需投藥治療，則視侵犯器官及病況的嚴重度而定。

什麼是紅斑狼瘡？

全身性紅斑狼瘡，簡稱「狼瘡」，這是一種免疫系統失調，是一種相當複雜的自體免疫症候群，主要是攻擊自己身體組織的全身性自體免疫疾病。

造成此病的確切病因目前是多種原因導致，大部分原因仍不明，但跟個人基因體質、荷爾蒙或環境誘發因素有關。

在台灣，好發於年齡，介於10-50歲的女性，男：女大約是1:10；

雖然此病好發於生育年齡的女性，但男性、老年人或小孩也可能會得到此病。

有那些症狀？

每個人免疫異常的程度與受影響組織都不太一樣，因此，狼瘡也稱為「千變女郎」。

紅斑性狼瘡的表現會因人而異。

有些病人以疲憊、發燒、體重變輕等表現。

也有些病人以關節僵硬或疼痛、掉髮、皮膚有圓盤型紅斑或臉頰兩側紅斑(即所謂的蝴蝶斑) 、口腔潰爛、對光敏感、肋膜炎或心包膜炎、淋巴腫大、乾燥症、各式神經或精神症狀等臨床表徵。

另外，狼瘡患者也常見貧血、白血球低下或血小板低下等血液變化。

與龍共舞 vs. 與狼共舞

劉德華有演過一部片–與龍共舞，這是我高中時間，常常在電視上看的電影，裡面有白馬王子的劉德華，及公主的張敏的戀情，兩個人從相遇，一直到最後的結婚，過程雖然辛苦，但最後的結局是幸福美滿。

這一部片當年紅了好久。這故事跟狼瘡，與龍有關係嗎？

目前應該沒關係，只是在面對疾病過程中，需要一些浪漫的畫面，與正向的力量，當正面的力量累積越多的時候，在面對困難時，就不會那麼的難過，那麼的無助。

白血球太低的人很容易受感染，這大家耳熟能詳的事，但在狼瘡的人更是貼切。

紅斑性狼瘡的病人如果白血球數目太低容易有感染的可能；

只有白血球要注意嗎？還有一個相當重要的角色­­—血小板。

舉例說明，如果血小板太低，容易出血或瘀斑；嚴重者可能內臟出血，如果出血量較大，甚至危及生命。

如果病人的腎臟有受到侵犯，則可能表現出泡沬尿、蛋白尿、血尿。而手腳或全身水腫、體重增加等現象，嚴重者甚至會因急性腎功能變差，而需要洗腎。

我要如何避免紅斑性狼瘡的誘發或惡化？

當身體暴露在紫外線下(特別是大太陽下)、被病菌感染的時候、近期接受開刀手術、懷孕過程、甚至過大的壓力都可能會誘發或惡化紅斑性狼瘡。

有些藥物也可能造成藥源性紅斑性狼瘡，包括治療心律不整的藥物procainamide，抗結核的藥物Isoniazid等等。

在綜多的誘發因子裡，有一些可以避免，一些避不掉 因此所以病人要適度休息、避免紫外線暴露、懂得如何化解壓力與避免被感染的機會。

當要接受手術、懷孕或使用任何藥物前，最好先跟風濕免疫科醫師討論。

另外，因女性賀爾蒙estrogen及泌乳激素prolactin和狼瘡有相關，因此大部分狼瘡發生在女性，這兩種激素跟紅斑性狼瘡的產生也有關係。

因此，狼瘡病人如果要服用含有動情激素(estrogen)的避孕丸或進行荷爾蒙替代療法後，最好事先詢問免疫風濕科的醫師。

亞洲地區過敏氣喘醫療2013 update

秀傳紀念醫院 過敏氣喘免疫中心 楊樹文 醫師

上禮拜下午的門診，小病人的媽媽問了兩個很有深度的問題：

「台灣氣喘的病人，用吸入類固醇藥物的比例高嗎？如果台灣和亞洲其他國家比較起來，氣喘控制成效如何?」

根據國際權威雜志 Allergy 2013 Apr;68(4):524-30

Pediatric asthma control in Asia: phase 2 of the Asthma Insights and Reality in Asia-Pacific (AIRIAP 2) survey.

黑色：氣喘病人受到很好控制；灰色：部分控制；白色：未受控制

這醫學研究的對象是有被醫生診斷氣喘的人，主要是亞洲國家的患者，包括中國、香港、印度、印尼、馬來西亞、菲律賓、新加坡、南韓、斯里蘭卡、台灣、泰國與越南。這個研究共訪問了4,805位病人，其中988位小於16歲。而台灣部分，有400位病人加入這個訪問研究，其中65位是小於16歲的病人。

在台灣部分，氣喘控制僅次於南韓，大部分病人是”部份控制”，換句話說，就是沒有辦法擺脫氣喘急性發作時的症狀。

ICS： 吸入式類固醇藥物；SABA：短效支氣管擴張藥物

整體來說，亞太地區，氣喘控制的狀況不太理想，大部分患者仍需要緊急緩解的藥物。至於未受控制的患者，使用吸入性皮質類固醇的比例仍低。

在藥物方面，氣喘的病人，最重要的控制藥物—吸入式類固醇合併支氣管擴張劑，台灣使用率偏低(約20%)。

幼年型類風濕性關節炎

秀傳紀念醫院 過敏氣喘免疫中心 楊樹文 醫師

案例報告:

13歲的小宇髖關節疼痛半年了，在這半年看了好多醫師，但疼痛沒有改善。

所以小宇被轉介到過敏免疫學專科醫師的門診就診，經楊醫師詳細理學檢查，診斷為幼年型類風濕性關節炎後，在口服非類固醇抗發炎藥及疾病調節抗風濕藥物(DMARDs)，小宇的疼痛還是一陣陣的，偶爾需要口服類固醇控制，後來經健保局同意，經生物治劑藥物治療，病情逐漸改善，疼痛也改善了。

簡介

幼年型類風濕性關節炎是兒童期最常見的結締組織疾病。其主要特徵，乃因病童因關節內發生不明原因的慢性滑膜炎，造成關節軟骨及軟骨下硬骨傷害而形成。偶會侵犯關節表面或關節周圍之韌帶及肌腱。此症可能為多種不同的疾病但有共同的關節症狀表現。

小兒關節炎病因:

一、創傷: 例如運動後導致

二、感染: 關節附近傷口感染，或是血行性感染引起

三、反應性: 如流行性感冒病毒，肝炎病毒後，人體免疫反應過度引起

四、幼年型/青少年風濕性關節炎

五、其他如白血病、淋巴癌、骨癌等

 診斷標準

1986年北美Gossidy 提出JRA(Juvenile Rheumatoid Arthritis)的診斷標準

(1) 年齡必須未滿 16 歲。

(2) 必須有一個以上的關節發炎。（須有關節腫脹，再加上紅、熱、痛及活動受限制等的其中一項以上）。

(3) 關節炎的症狀要持續 6 週以上。

(4) M 亞型的歸屬是根據疾病開始發生的 6 個月內之症候分類：

a. 少關節炎（少於或等於 4 個關節）

b. 多關節型（大於或等於 5 個關節）

c. 系統型（有間斷性發燒、類風濕性皮疹、關節炎、及內臟疾病）。

(5) 必須排除其他風濕性疾病的可能

1977年歐洲的EULAR（European League Against Rheumatism）提出JCA(Juvenile Chronic Arthritis)的診斷標準

(1) 年齡必須未滿 16 歲。

(2) 必須有一個以上的關節發炎。（關節腫脹，再加上紅、熱 、痛及活動受限制等的其中一項以上）。

(3) 關節炎的症狀要持續 3個月以上。

 治療：

 (1) 支持性療法包括適當地營養、休息、與運動。

(2) 水楊酸或其他非類固醇抗發炎劑

(3) 類固醇。

(4) 免疫抑制劑（每星期口服 0.1–0.6mg / kg MTX 一次）。

(5) 復健及職能治療。

(6) 外科手術療法。

我們團隊的經驗:

目前較常用的是非類固醇抗發炎劑，為第一線治療藥物，經過幾個禮拜後評估藥物療效，若反應不良，我們才會考慮加上 Methotrexate (MTX)。這類藥物是一種免疫抑制劑，使用這些藥物後，應避免注射活疫苗，藥物副作用主要就是腸胃不適，其他少數有食慾下降、口腔潰瘍、腹痛。

而在服用藥物過程，必須每四至八週抽血追蹤肝功能。

此外，近年來的生物製劑 – 恩博 (Etanercept, Enbrel) 也是第一個被FDA 核準使用。有些小病人在注射生物製劑「恩博」一個月後，患者發炎指數即明顯改善且沒有類固醇的副作用，最重要的，注射生物製劑恩博，不影響小孩的生長。

對於少關節型的病患，如果血中的抗核抗體陽性，要注意是否有眼睛的侵犯，因此建議每三個月追蹤眼睛。

結論

一、小孩子也可能患關節炎，不是只有大人會老人有會有

二、幼年/青少年風濕性關節炎，只要配合醫師處方，大多數可以痊癒。

 有任何疑問，請找兒童過敏風濕科醫師作諮詢，才能得到更專業的解答。

生長痛 VS.青少年風濕性關節炎

生長痛通常在下肢的部位，尤其是大腿前側，小腿肚或膝部後方，而且疼痛通常是在比較深部的地方，生長痛絕對不會和關節部位有相關，那生長痛出現在那些時間呢? 一般是在下午的時候或傍晚，有的是在深夜的時候，甚至會從夢中驚醒。最常出現的年齡是3~5 歲 及8~12歲之間。

兒童類風濕性關節炎，生物製劑治療，這裡我引用最新的論文，

Rheumatology (2013) 52(4): 712-717  ( Impact factor 4.058 )

Tumour necrosis factor-blocking agents in persistent oligoarticular juvenile idiopathic arthritis: results from the Dutch Arthritis and Biologicals in Children Register

本研究是由荷蘭的Arthritis and Biologicals in Children (ABC) Register ，共16位(寡關節) 關節炎的患者，給予TNF-inhibitor藥物。

 【結果】 

18.8% 病人有紅膜炎，平均使用TNF-inhibitor的藥物約13.7個月，有14個病人使用etanercept，有2個病人使用adalimumab，經過3個月的治療，有63%的病人有好的治療效果，經過15個月的治療，持續追蹤的10個病人有9個病人有不錯的治療效果。

 【結論】

寡關節(oligo-articular )關節炎的病人，如果傳統藥物治療效果不好時，TNF-inhibitor藥物，可以有效的合理的運用。

過敏兒是否要接受肺炎鏈球菌疫苗?

要等到兩歲再打嗎?

秀傳紀念醫院 過敏氣喘免疫中心 楊樹文 醫師

目前國內的肺炎鏈球菌疫苗，共有兩種，包括結合型疫苗及多醣體疫苗。

這十幾年的醫學進展很快，正所謂日新月異，目前共有7價、10價、13價及23價的肺鏈疫苗。

PPV 23 肺鏈疫苗是多糖體疫苗，適合五十歲以上的成人施打。

目前國內政府提供免費的PCV 13疫苗，是結合型肺鏈疫苗，主要是針對2 – 5 歲的幼兒，因為可以保護85%侵襲性肺炎鏈球菌感染。

什麼是侵襲性肺炎鏈球菌感染？

包括較嚴重的感染，包括肺膜炎、腦炎、肺部嚴重感染、肺膿瘍、較嚴重的中耳炎，敗血症。

政府的政策，2 歲後再提供免疫的疫苗

「醫生，我們家的小強，一直有過敏的症狀，可以等到兩歲後再接種肺鏈疫苗嗎？」

「一支疫苗好貴，我可以買兩個高級行動電源了呢」

醫學研究指出，有氣喘的孩子，肺炎鏈球菌帶原的機率高於沒有氣喘的人。

成人有氣喘的人，得到侵襲性肺炎鏈球菌感染的風險也較高。

PCV 13結合型疫苗，一般在兩個月大的時候，就可以開始接種第一劑，再來是第四個月，第六個月。

至於要等到兩歲再接受疫苗嗎？

這就是所謂的保險觀念，如果有經濟能力，可以試著去評估 : 金錢vs. 生病。

重點:

1．台灣2—5 歲幼兒約20% 呼吸道可以培養出肺炎鏈球菌。

2．根據細菌莢膜上的多醣體，大約有90種血清型，但具有致病力的血清型約有10 多種。

3．一般的感染包括中耳炎、鼻竇炎。但侵襲性的感染比較嚴重，包括腦膜炎、骨髓炎、敗血症。其中死亡率最高的是敗血症與腦膜炎。

4．在2 歲以下常見感染的血清型是 3, 6B, 9V, 14, 23F, 19F; 65歲以上老人常見的血清型是 3, 6B, 9V, 10, 14, 19F, 23F。

5．目前 7 價肺炎疫苗可以保護的血清型： 4,6B,9V,14,18C,19F,23F,

6．     10價肺炎疫苗，上述7 種加上 1, 5, 7F。

7．     13價肺炎疫苗可以保護的血清型，包括以上10種，加上3, 6A,19A。

8．這幾年來，19A血清型造成的感染病例越來越多，因此政府積極為兒童健康把關，自2013年3 月開始，提供免費的疫苗，目前的免費疫苗是提供給2到5歲的幼童。

9． 常見的副作用：發燒、不安、注射部位紅斑、觸痛。

退燒後肛門口脫屑？川崎症惹的禍 !

秀傳紀念醫院 過敏氣喘免疫中心 楊樹文 醫師

案例報告:

有一位兩歲的小朋友，小瑄，因為在家裡持續發燒，因此被安排住院。媽媽說小瑄有一點流鼻水，輕微咳嗽，眼睛很紅，嘴唇紅紅的，一整天很煩燥，胃口不好。

小瑄的眼睛紅紅的，嘴唇有一些乾紅，有一些乾裂，左手卡介苗接腫處有一些紅腫，頸部淋巴結有腫大的情形。經一系列的詳細病史詢問、身體檢查、抽血檢驗，加上心臟超音波，確診為川崎症。

經住院治療，小瑄退燒了，嘴唇乾裂也恢復了。目前在門診持續追蹤。

出院後的三天，小瑄回到楊醫師的門診，肛門口出現脫屑，指端也出現脫屑的情形。

在這裡要跟大家提醒，目前這幾個月，川崎症的案例有較多的趨勢，家長要多加注意。 

. 川崎症的診斷：

〈一〉持續發高燒 (39-40 ° C) 超過五天。
〈二〉手腳的紅斑、浮腫或皮膚脫屑，特別是指尖周圍。
〈三〉不同型態的皮疹，廣泛分佈於四肢和軀幹。
〈四〉兩眼結膜充血，但無分泌物。
〈五〉口腔黏膜變化，如草莓舌或嘴唇紅裂甚至出血。
〈六〉急性非化膿性頸部淋巴結腫大，單側或雙側，直徑至少1.5 公分。

至少符合其中五項才可診斷為川崎症。

除了指端及肛門周圍的皮膚脫屑在發燒開始後十至二十天才出現，其餘皆在急性期出現。另外常規血液檢查偶有貧血、白血球增多及血小板增多現象，而發炎指數 (ESR、 CRP) 亦多會昇高。

2. 川崎症的治療：
(1) 免疫球蛋白

在發燒黃金期五到十天內給予靜脈注射單次高劑量免疫球蛋白（2 gm/kg/dose）及合併使用阿斯匹靈為標準的治療方式。

(2)阿斯匹靈
阿斯匹靈(Aspirin)的使用，退燒後改以低劑量阿斯匹靈(3 -5m g/kg/day)長期使用，主要是抑制血小板凝集作用，持續到血小板及紅血球沉降速率回復正常。

在3個月內確定冠狀動脈正常，則考慮停藥。

楊醫師提醒 :

1. 小孩發燒超過五天，要當心川崎症。

2。川崎症的治療, 在發燒黃金期，五到十天內給予靜脈注射單次高劑量免疫球蛋白。

花粉過敏

秀傳醫療 過敏氣喘中心主治醫師   楊樹文 醫師