彰化秀傳與兒童氣喘的故事

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學生:護理實習學生

 

主題:兒童氣喘

1。補鐵蛋白VS 氣喘

2。運動型氣喘如何預防

3。益生菌的角度

4。衛生理論 VS 氣喘

 

學生答應三天後寫 Q and A.

這一梯學生果然守承諾,當我收到檔案後,我列印出來詳細閱讀,決定頒一個小禮物給最認真的學生。

 

以下是教學內容,有興趣的朋友可以參考。

 

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佩珊

Q乳鐵蛋白營養成分都是母乳居多,那對於慢性過敏小孩不再從母裡獲得營養而改從額外配方攝取是否有用?

以及額外補充是否可以增加抵抗力?

A1.乳鐵蛋白是一種鐵結合蛋白,存在於母乳中,具有多種生理功能如抗菌、抗炎以及提高免疫力等,其中防治腸胃炎是乳鐵蛋白最重要的功能之一。許多體外試驗和動物實驗都表明乳鐵蛋白對腸內微生物感染,如輪狀病毒、賈弟蟲、志賀氏菌、沙門氏菌和致洩性大腸桿菌感染,都具有預防作用。乳鐵蛋白對腸道病原菌的抑製作用主要通過兩種途徑來實現:抑制細菌的生長;破壞細菌表面的毒力因子功能從而減弱病毒粘附或者侵入哺乳動物細胞的能力。因此,乳鐵蛋白對嬰兒的保護作用可能是通過阻止腸道病原菌在腸道內壁的吸附而實現的。最近的幾項兒童臨床實驗得到了類似的結果。

2.因人而異。乳鐵蛋白的補充能帶來的有利結果,只能說降低呼吸道疾病的發生率,增加血細胞的比容。在一份研究資料發現對象及方法:對象為在兒科診所登記的健康、配方奶餵養嬰兒。給這些嬰兒餵食乳鐵蛋白強化了的配方奶粉(850 mg/L)或商業配方牛奶(102 mg/L),連續12個月。收集這一年內嬰兒的生長參數及胃腸道、呼吸道、結腸疾病的發生情況。並分別在9個月和12個月的時候檢測免疫抗體及血液學指標。結果:乳鐵蛋白強化配方奶粉具有很強的耐受性。乳鐵蛋白強化配方奶粉餵養嬰兒與普通奶粉餵養的嬰兒相比,呼吸道疾病(特別是哮喘)的發生率明顯降低(P < 0.05),在9個月時,血細胞比容明顯增高(37.1% vs 35.4%; P < 0.05)。

 

 

威成

Q類固醇對氣喘有效但為何不能合併使用?

A因為小孩子不適用兩項類固醇。因吸入型皮質類固醇,如果適當的使用,對中度或重度氣喘病人效果性不錯且又安全,此類藥物可降低呼吸道對激發物之敏感,而防止呼吸道之腫脹。

口服皮質類固醇,用於重度氣喘病人,以降低呼吸道之腫脹,並防止氣喘症狀惡化,對中度氣喘病人,口服皮質類固醇只可服用37,

注射的皮質類固醇只用於急診室與住院病人,專對相當嚴重的病人。

副作用吸入性皮質類固醇會導致口腔內長黴菌,或刺激上呼吸道而導致咳嗽,可使用輔助性的間隔器及使用後馬上嗽口來防止這些副作用。吸入性皮質類固醇與短期口服皮質類固醇,不會傷害您的肝臟也不會在您身體留下任何的影響,更不會傷害到腎臟。3歲以上的小孩子,如果加上輔助性的間隔器,也可以使用吸入性皮質類固醇。對嚴重氣喘病人使用口服類固醇,大約在3小時即開始產生效果,而在612小時最有效

 

慧鈴

A:益生菌對氣喘會有改善的作用嗎?

Q:益生菌只是輔助的作用,但對腸胃道系統是有幫助的。

文獻查證

目前臨床上常用的益生菌菌種主要為 Lactobacillus Bifidobacterium Streptococcus。早期的研究發現益生菌不僅可以預防胃 腸道及泌尿道感染外,也可以調節免疫功能及改善過敏症狀,益生菌是一群腸道的正常菌種,早期的研究顯示在改善人體腸道功能方面,具有明顯的效益。近年來,在預防呼吸道感染方面的研究顯示,益生菌 可以減少呼吸道感染的發生率、症狀、病程及降低 抗生素的使用,且沒有抗生素常見的副作用。

益生菌在呼吸道感染之應用.pdf

 

心得:

今天的討論會真的是一個很特別的經驗,因為通常在醫院裡醫師給人的印象其實都蠻嚴肅的,很少能夠看到醫師是可以跟自己談話時像朋友一樣的,也因為這樣,所以在討論問題以及提問出疑問時,自己是可以很輕鬆自在的,不會有過度的緊張感出現以致說話咬字不清,今天的收穫真的很多,也是一個令人難忘的回憶,真的很感謝楊醫師在百忙之中撥空來替我們解惑,也很感謝老師的好人緣讓我們有機會可以跟醫師一起互相學習成長。

 

 

淑娟

Q:楊醫師請問氣喘長大真的會好嗎?

A:氣喘的兒會有機會完全康復。現在醫學及藥物的發達。

 

英國研究:學齡前曾氣喘,三分之二會痊癒

英國布里斯托大學(University of Bristol)在十年前發起了一個世代長期追蹤研究(ALSPAC)。從寶寶出生開始,追蹤這些家庭的疾病、環境、營養等因子,期待能找到對孩子「相對健康」的生活模式。追蹤過程中,有些孩子一歲前就喘鳴發作住院,但也有人到三歲才第一次發病;八年後,有些孩子的氣喘真的就好了,但其他人卻持續的有氣喘的發作。

研究者根據所有孩子發作的時間,大致上可以分為下列六種型態:

一、出生六個月就第一次發作,而且每年都發作,直到八歲,佔五.八%。

二、出生六個月就第一次發作,但是到了六歲之後就漸漸趨緩,佔九.三%。

三、出生六個月就第一次發作,可是兩歲之後就漸漸趨緩,佔一六.五%。

四、兩歲前都沒事,兩歲才開始喘鳴發作,佔二.五%。

五、四歲前都沒事,四歲才開始喘鳴發作,佔四.九%。

六、從來就沒有喘鳴過,沒氣喘,佔六一.一%。

這六種型態,到了八歲氣喘依然會發作的孩子,是上面第一、四、五類型態,這些孩子大概就會跟我一樣,會帶著氣喘一輩子了。扣除掉第六類從來不曾氣喘的孩子,大家可以加一加,除一除,不難算出所有學齡前曾經喘鳴的孩子,大概有三分之一長大不會完全好,而另外三分之二則會好轉。需要特別注意的是,氣喘不會好的孩子,大部分是兩歲之後才發作,兩歲之前不見得有症狀。

 

荷蘭研究:

兩歲後才氣喘,痊癒機率較低

另一個荷蘭的大型研究(PIAMA)也得到類似結果。這項研究結論大致簡述如下:

第一, 如果寶寶在出生六個月左右,就因為「細支氣管炎」喘到不行而住院,請先別太擔心他將來會有氣喘。這些寶寶不是一半以上兩歲以後就沒事,不然就是六歲後便沒事了;只有約五分之一少部分孩子,長大還是會有氣喘。

第二, 如果孩子兩歲以後才開始喘鳴發作,甚至四歲才開始發作,反而更需要擔心,因為這些孩子痊癒的機會似乎比較低。

嘿!不覺得奇怪嗎?兩歲後與四歲後開始發作的孩子,反而比嬰兒期就發作的孩子更不容易好,這是什麼道理?目前雖然沒有明確的結論,但就我看來,這兩個年齡和孩子進入團體生活絕對脫不了關係。幼兒園是病毒的巨大培養皿,孩子一旦上了學,病毒就蜂擁而至,這時才是考驗過敏體質的時候。

更明確的說,學齡前孩子所處的居家環境,如家裡是否有人抽煙,是否暴露在大量的塵螨黴菌、狗貓、蟑螂等環境下,就已經決定了氣喘體質;這個階段雖然不見得有喘鳴症狀,但過敏反應已經慢慢被誘發,等到上學感染病毒後,才突然開始發作。也難怪許多家長跟我說:「沒上學前都還好,直到上學後才開始喘,」按照這些研究的結果顯示,這時候才處理早已來不及,只能事後亡羊補牢。

關鍵:學齡前接觸的過敏原多寡

「我的天!那究竟什麼環境才是對寶寶好,讓他上學後不致氣喘開始發作呢?」您可能會開始焦慮苦惱。其實,所謂好的環境,不外乎遠離上述提及的過敏物質,並且多曬太陽、均衡飲食,只要有心,一定都做得到。

控制學齡前孩童的生活環境有幫助嗎?另一項英國研究提供了重要訊息。

他們從孩子出生開始,不管有沒有過敏體質,在一歲、三歲、五歲、八歲這四個時期,分別抽血檢驗過敏原。這些過敏源包括塵螨、黴菌、狗、貓、牛奶、蛋白、花粉與花生等等。有些孩子在三歲之前,過敏項目就琳琅滿目;也有人環境控制比較好,只有一項塵螨過敏而已。他們將所有孩子分為五大類:

一、所有過敏原都陰性者,佔五九.五%。

二、「三歲前」就有多項過敏原檢查顯示為陽性,佔一○.六%。

三、「五歲後」才有多項過敏原檢查顯示為陽性,佔一六.二%。

四、只有單一過敏原是陽性,而此項是塵螨,佔四.五%。

五、只有單一過敏原是陽性,而此項不是塵螨,佔九.五%。

簡單的結論就是,在八歲之後仍然保留氣喘症狀的,只有「三歲前就有多項過敏原檢查顯示為陽性」的第二類,而其他的孩子氣喘則比較不嚴重。跟前述研究類似,「氣喘不會好」的族群,也約佔所有過敏孩子的四分之一。

根據上述研究,我們可以做出這樣推論:三歲之前,如果沒有做好塵螨或黴菌防治,再加上體質剛好對牛奶,蛋白,花生等等食物過敏,或者家裡有養造成過敏的寵物,就決定了孩子未來氣喘的命運。你說,在台灣這種有七五%的家庭都有塵螨的統計數字下,我苦口婆心勸大家要買防螨套,用除濕機,是不是佛心來著?

妙的是,這篇研究還有意外發現。就是養狗養貓對「只有塵螨這個單一過敏原」的第四種過敏族群是不好的,卻對第三種,也就是「五歲後才有多項過敏原檢查為陽性」的族群有保護的作用。這說明了養寵物對過敏體質是個賭注,運氣好就恭喜,運氣不好就倒楣,非常難以預測。

 

 

威茜

Q: 有氣喘的小孩需要治療多久才可以停藥? 如何評估及監測?

 

A: 氣喘兒童依嚴重程度區分為綠燈區、黃燈區及紅燈區,紀錄一個禮拜發作次數、白天及晚上症狀、有無喘鳴聲,氣喘分區管理系統能夠協助病人了解氣喘,並能監視病況,在氣喘惡化時,及時提出警訊,並且迅速予以控制。

 

尖峰呼氣流速計(peak expiratory flow rate meter, 簡稱峰速計),為簡易型的肺功能測驗,請家屬與兒童配合,每天早晚將紀錄峰速計值紀錄在『氣喘日記』上,回診時醫師可以由氣喘日記了解兒童過去氣喘控制的程度。

尖峰呼氣流速計的紅黃綠燈區代表意義:
1.
區(尖峰呼氣流速值為理想值之80100%)時,表示氣喘兒童的狀況良好。
2.
區(尖峰呼氣流速值為理想值之6080%)時,表示氣喘兒童應該小心,最好於一日內就醫。
3.
區(尖峰呼氣流速值為理想值之60%以下)時,表示氣喘兒童應該立即就醫。

 

4~12歲為兒童氣喘控制測驗評估表(Asthma Control TestACT)、12~18歲為氣喘控制測驗評估表(Childhood Asthma Control TestC-ACT),治療期一般以3個月為階段,這期間以吃藥或吸藥來評估,再來做為階段性決策,但不可以擅自停藥,因藥效還未發揮出來。

 

 

麗娟

氣喘兒是否可以運動?

一般人對於氣喘的觀念是: 氣喘病患是沒有辦法正常的運動,甚至連日常生活都可能會受影響。根據調查發現,患有氣喘的孩童約有五成以上自認為不適合做運動;另外,病童自己覺得容易誘發氣喘發生的因素前四名分別為劇烈運動、感冒、氣溫及溼度的變化、吸入性過敏原(如灰塵、塵蹣等)。另外,國內小兒過敏科醫師於1996年統計發現兒童氣喘患者約有三分之二於運動後會誘發氣喘發作,尤其是運動完後又喝了冰水。
  然而,這並不表示氣喘患者就完全不適合從事運動;事實上,大部份的氣喘患者都可以正常的從事體育活動。因為氣喘對於從事運動來說雖然是一種障礙,然而透過適當而且正確的方法,依然可以減少運動氣喘的發作;對於發育中的孩子而言,運動可以提供身體成長的刺激,透過運動活動也可以促進人際互動,顯示了運動是兒童生長發育及心理人格發展不可或缺的因素。另外研究也顯示,控制良好的氣喘孩童,經過規律且計畫性的運動,比起未接受運動的對照組而言,有較佳的日常活動耐受力及肌耐力。綜合上論,適度運動對於氣喘患者的正常生理而言是必要的。

 

運動誘發型氣喘的症狀

部分的氣喘患者在運動時會加重氣喘的症狀,而有部分的氣喘患者在平時是 沒有症狀的,他們只會在運動時發生氣喘,稱之為「運動誘發型氣喘」。運動誘發型氣喘常發生在跑步或激烈運動時,尤其是在乾冷空氣的環境中跑步特別容易誘發;相反地,在溼熱的環境下較不容易發生。患者通常在劇烈運動1015分鐘後出現症狀:輕微的只是胸悶、咳嗽,嚴重的就有明顯的哮喘聲。嚴重時,甚至會使患者停止運動,並需使用藥物才能緩解。最危險的時間為最初出現症狀的10分鐘內,而通常在3060分鐘內會恢復正常的呼吸及肺功能。

運動如何誘發氣喘
  運動誘發型氣喘的原因:運動時身體需要消耗更多的氧氣,所以我們必須加快、加深我們的呼吸以獲得足夠的氧氣量。這時鼻腔沒有足夠的時間提高吸入空氣的濕度,並且不能將之加溫到攝氏三十七度,因此相對乾冷的空氣會進到支氣管,造成水分從呼吸道黏膜蒸發,導致溼度降低,並且刺激氣喘病患原本發炎、過敏的上皮組織而使血管滲透壓增加,並刺激肥大細胞 (mast cell) 釋放出發炎物質,促成血管擴張及支氣管平滑肌收縮,造成呼吸道阻塞。

運動誘發型氣喘可能在以下三個階段發作
A. 第一階段:通常最嚴重,劇烈運動後的515分鐘為高峰期,而且可能持續30-60分鐘之久;患者此時會有哮喘與咳嗽的典型氣喘症狀。嚴重時,必須停止運動並需使用藥物舒緩。這是最危險也最難治療的階段。不過,早期階段也是醫生診斷你是否有運動誘發型氣喘的最佳時機。
B. 第二階段:在第一階段後約50%的病人會經歷23小時的不反應期,在此不反應期通常只有輕微或甚至沒有症狀,再度運動也不會導致肺功能的繼續降低。患有運動誘發型氣喘的運動員常利用此時期進行比賽。
C. 第三階段:此種反應出現在停止運動1216個小時之後,一般認為第三階段反應最容易治療。


如何看出孩童是否有運動誘發型氣喘
        如果你的孩子在跑步或遊戲時無法跟上同伴、無法連續跑步5分鐘以上、或者在運動時出現暈眩,咳嗽或胸口疼痛的現象,您就應特別注意。如果運動後有明顯的哮喘音則很容易診斷為運動誘發型氣喘;當不確定症狀是否為運動誘發型氣喘時,透過運動心肺檢查可以告訴我們答案,運動心肺檢查還能幫我們客觀地了解患者可做到什麼程度的運動。

運動誘發型氣喘患者注意事項
為避免引起氣喘發作,氣喘孩童從事運動時應注意下列事項:
A. 患者平時即需要良好的氣喘控制,使呼吸道慢性發炎的情況減至最小;在感冒、氣喘急性發作時或氣喘控制不佳的情形下,並不適宜從事劇烈運動。
B. 適合氣喘學童的運動種類:原則上以能間歇性休息的運動為佳,游泳為第一選擇 (尤其是溫水游泳池,水溫24℃25℃),因為游泳可訓練小朋友對於冷熱及溼度的變化,但剛開始練游泳時須視情況,搭配吸入性氣管擴張劑使用,以避免急性發作。其他如排球、羽毛球、體操等亦可考慮,應嘗試找出適合孩童且孩童自己有興趣的運動。
C. 訓練小朋友緩慢呼吸,避免快速的換氣 (過度換氣,hyperventilation);同時需要快速換氣的運動則應該避免:例如有氧運動、跑步、足球等。
D. 選擇適合氣喘患者運動的場所:須避免在低溫、乾燥的環境下運動(室外或室內),冬天運動時最好用口罩覆蓋口鼻,以吸入較溫暖的空氣。此外,運動時宜使用鼻子呼吸,以增加呼吸空氣的水分調節。氣喘患者在運動前如果有鼻塞現象,可依醫生指示使用適當藥物來使鼻道通暢。
E. 同時,要同時儘量避免環境中氣喘的誘發物質,如寵物、皮毛、羽毛等,以降低氣喘發作的機率;其他應該避免運動的情況:戶外的空氣污染指數偏高、剛修剪過的草地、樹木雜草的花粉量偏高時、灰塵過多的體育館、身邊的人帶有強烈的香水氣味、感冒初癒或氣喘發作、過度疲倦、壓力過大時。
F. 運動前一小時內至少要做15分鐘的暖身運動,運動時最好每隔一段時間便休息5分鐘,再繼續運動;原則上 1小時的運動應該包括補助運動、主運動及休息時間,運動後也要做緩和運動。採取此種循環訓練的運動方法,能逐漸增加氣喘患者運動的耐受力。
G. 運動誘發型氣喘患者在運動前1015分鐘應使用吸入性短效型支氣管擴張劑,如此藥效可維持24小時,大約可防止百分之八十至九十的運動誘發型氣喘。患者也可以選擇在運動前3060分鐘使用吸入性長效型支氣管擴張劑,其效果大約可維持612小時。
H. 噴霧式類固醇是目前少數確定可以降低氣道敏感性發炎反應的方法,氣喘患者若能規則使用三至六週以上,則其運動誘發型氣喘發作的嚴重度約可減少一半,而且患者預防運動誘發型氣喘發作所需的用藥量亦可減少。
I. 氣喘患者於運動時最好有人伴隨。運動時如有不適,如出現咳嗽、呼吸喘鳴聲、呼吸困難時,應立即停止運動,同時身邊需準備救急的藥物,通常也是吸入性支氣管擴張劑,發作時可以吸24下,510分鐘後可以重複使用一次,總共3次,如果仍未改善則應盡速就醫。
結語:只要懂得如何處理及預防氣喘的發生,建立正確的運動觀念,氣喘孩童就如同正常孩子一樣,能跑跑跳跳,和同儕一起活動,對自己產生信心,甚至能改善心肺功能及身體狀況,使身心發展得到最大的益處。

 

雅梅

茶 鹼 (Theophyline)藥物常用於重症病人身上,為何臨床病人常常使用?

茶鹼的主要作用為抑制Phosphodiesterase,減少cAMP被分解,以達到支氣管擴張效果。 其他作用尚可鬆弛支氣管平滑肌,抑制肥胖細胞釋出介質,促進黏液纖毛的清除能力,防止微細血管的滲漏,減少抗原刺激後繼發性氣道阻塞(即遲發反應)及敏感度的增加,並可降低肺動脈阻力和改善橫隔膜的收縮功能。

茶鹼雖亦屬於支氣管擴張劑,但其支氣管擴張作用,比β2交感神經興奮劑稍差。 茶鹼的安全治療範圍很窄,它的中毒血清濃度(大於20微克/毫升)與治療所需血清濃度(10-20微克/毫升)十分接近。

緩慢釋放型茶鹼 (Theovent LAPhyllocontinUniphyllin)由於一天只需服藥一次至兩次,會使氣喘病兒服藥的效率較好,且會使病兒的病情更加穩定,對夜間的氣喘發作效果尤佳。

對已使用適當的吸入性選擇性β型交感神經興奮劑與類固醇治療的急性氣喘發作病人,茶鹼的再添加並無法更進一步改善其氣喘發作狀態。 但在某些嚴重的氣喘病人當他們對選擇性β型交感神經興奮劑與類固醇的初期投與反應不理想時,胺茶鹼(Aminophylline, 85% Theophylline)的靜脈注射,可能可以迅速改善其臨床症狀。

當茶鹼的血清濃度大於20微克/毫升時,即可能出現中毒現象,其症狀包括 1) 經中樞引起的胃腸作用: 如噁心、嘔吐、甚至吐血; 2) 中樞神經刺激作用: 如失眠、頭痛、焦燥不安、甚至抽筋、毒性腦症; 3) 心臟毒性作用: 以竇性心跳過速最為常見。 通常其早期毒性症狀的產生,常見於醫師急於迅速達到病人茶鹼血清治療濃度時。 一歲以下的病兒由於其對茶鹼代謝及排除能力尚未成熟,故其每公斤使用劑量需隨著年齡減少而降低。

為了要維持治療所需血清濃度(10-20微克/毫升)並避免其不必要的副作用,胺茶鹼(Aminophylline)隨著年齡不同而建議的最大使用劑量如下(但在剛開始使用的一週內只能給與2/3劑量,往後再視需要進行調整)

嬰兒 六至五十二週大 [(0.015 x 週齡) + 0.3] 毫克/公斤/小時

孩童 一至九歲大 1.2 毫克/公斤/小時

孩童 大於九歲 1.0 毫克/公斤/小時

茶鹼目前的主要臨床用途乃於慢性氣喘病的維持治療,尤其是對夜間症狀的壓抑。它對已使用吸入性類固醇的病人,仍有非常顯著的加成作用,可幫助病人進一步地穩定其氣喘病症狀。

有關氣喘病治療藥物在臨床使用方面,茶鹼是最容易受到藥物、食物、或病人本身疾病等多種因素影響的,故當氣喘病兒平常即有規則在服用茶鹼類藥物時,其家屬須要了解下列狀況,以避免造成病兒茶鹼中毒或因血清中茶鹼濃度突然不足而導致氣喘病發作。 常見的影響藥物包括AllopurinolCimetidineCiprofloxacinErythromycinPropranolol、和troleandomycin等皆會降低茶鹼在體內的代謝,故合併使用時常會造成茶鹼中毒現象的產生。 而CarbamazepinePhenobarbitalPhenytoinRifapin、和Terbutaline等,則會提昇茶鹼在體內的代謝,故合併使用上述藥物時,為了維持茶鹼之療效需增加其劑量。 在任何期間,若病人的日常飲食中蛋白質與醣類的比例有太顯著的改變,則會影響茶鹼的藥物代謝,如高蛋白低醣飲食能促進茶鹼的代謝,而低蛋白高醣飲食則會使其代謝變慢。 炭烤食物中的某些成分可能會活化體內重要的cytochrome P-450 酵素系統,而加速茶鹼的代謝,故上述食物不宜突然長期且大量服用。 持續24小時以上的發燒、心臟衰竭、肝臟疾病、會降低茶鹼在體內的代謝,而抽煙或二手煙則會增加茶鹼在體內的代謝。

 

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結語:

1。學生在老師的引導下,會自動找尋答案,而且有第三次的討論。學生需要老師的激勵與引導。

2。兒童氣喘的主題,可以延伸到很多兒科疾病的題目。

3。醫學教育,特別是針對護理的學生,有付出,就一定有收獲。

 

 

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