Not afraid of allergy 不再恐懼過敏

楊醫師投稿Comments，獲 美國醫學會期刊(JAMA, IF=157 Q1/IF: 157.335)刊登。

作者群: 聯新國際醫院腸胃肝膽科余青殷醫師及台中林新醫院過敏免疫風濕科楊樹文主任。

繼續加油努力!

2022臺泰醫學科技研討會
Taiwan-Thailand Joint Conference on Medical Technology (TTMT)，

2022 最後一場受邀演講，
演講: 過敏疾病的免疫療法。

繼續視訊會議演講，預錄的演講

線上會議- 日本過敏學會第71 屆年會2022/10/08 

2022年沒辦法到日本東京現場參加會議，拜科技所賜，線上演講，回答問題。

雖然是線上演講，還是得西裝打領帶，集中精神回答各國學者的問題。

但手上可以拿著不少資料，也可以從容不迫回答，回答三分鐘。

座長很利害，線上的學者也是用ZOOM 的功能，把問題用打字的方式放在ZOOM 上，這樣更確實了解問題。

期待明年可以到東京參加實體的會議!

71st Annual Meeting of Japanese Society of Allergology.
Thank you applying for “English Sessions” for JSA71. 

（作者為大樹診所院長、彰化秀傳紀念醫院兼任兒童過敏科主治醫師）

文章來源 : https://health.ltn.com.tw/article/paper/1234241

媽媽幫6歲的小明（化名）洗澡時發現他的腳上有好幾個小紅疹，以為是被蚊子叮咬，還開玩笑說成了兩支紅豆冰，沒料到隔天疹子變多，第3天還有新紅疹，且往上發展到屁股，更嚴重的是膝關節也腫起來，痛到不能走路。小明的媽憂心忡忡帶他來求醫。

經檢視紅疹狀況，確診他是罹患了過敏性紫斑症。媽媽說：「我們家小明不曾有過敏的情形啊！」

沒錯，過敏性紫斑症，聽起來好像跟過敏疾病有關，事實上這是與一般過敏完全沒有關係的疾病。

過敏性紫斑症好發於5到11歲，侵犯小血管豐富的地方，包括皮膚、腸胃道、腎臟、關節、呼吸道，甚至中樞神經的小血管，發病時會出現紫斑、腹痛、嘔吐或關節腫痛、皮下水腫等症狀，一般8週會自行復原，但如果症狀一開始就很嚴重，有15%可能有腎損傷，甚至洗腎。

95%發生在10歲以下小孩

因此，紫斑症小孩不管是不是有血尿，醫師一定會為孩子驗尿，看看有沒有紅血球或蛋白質在尿液裡，如果孩子只是單純血尿或輕微蛋白尿，那將來腎臟受損的機會較低。

感冒時，身體會自然產生對抗病毒或細菌的抗體，其中有一種抗體叫做A抗體（IgA）。這種A抗體可以抵禦外侮，但對某些特殊體質的孩子，卻會造成傷害。

過敏性紫斑症95%發生在10歲以下的小孩，其中以5歲為最高峰。這些孩子在感冒過後幾天，或在感冒病程中，腳上會開始出現紫斑，且有肚子痛、關節痛，如果是男生，要注意是否有睪丸痛。

這些疼痛與紫斑都是A抗體攻擊身上的血管，引發血管炎所造成的疼痛，紫斑則是微血管破裂的結果。當然，這些症狀並非都會表現在所有的病童上，一般而言，皮膚紫斑是100%會出現，關節腫痛約75%，腹痛62%左右（包括腸道出血）。

現階段對過敏性紫斑症的治療，仍是以類固醇為唯一的武器，小心謹慎使用類固醇，對過敏性紫斑症的孩子應該是利多於弊。

提醒家長，幼童即使身體冒出零星小紅疹也不要大意，有些疾病像紅斑性狼瘡、玫瑰疹、麻疹、兒童特發性關節炎，一開始也是長小疹子，家長應該多留意觀察。

（作者為大樹診所院長、彰化秀傳紀念醫院兼任兒童過敏科主治醫師）

光線治療 vs. 乾癬及異位型皮膚炎

文 / 楊樹文 (大樹診所院長)

光線治療，在皮膚疾病是重要的治療工具之一，如濕疹、尿毒症、皮膚癢、白斑、皮膚淋巴癌及乾癬都有療效。

光照治療（Phototherapy）是日光或是以特定波長的光為光源來做治療，調節

皮膚免疫與激發自我的修復力，主要是以介紹紫外線 UVA、UVB 為光源的治療方式。所謂 UV 是指光波長在約 200~400nm 範圍。

*乾癬

症狀：是一種慢性的皮膚病，俗 稱「牛皮癬」，因為表皮增 生太快，產生大量銀白色的 皮屑。

可分「尋常型乾癬」、 「雨滴狀乾癬」、「膿疱型乾 癬」及「紅皮型乾癬」。

常 出現在手肘、手、腳、頭皮、 膝蓋，但其實全身的皮膚都可能受到侵犯。

治療：如果病灶分布全身或病情不穩定時，就可選擇加上口服或照光治療。

異位性皮膚炎

症狀：特點是長期皮膚搔癢及皮疹，大部分兒童或嬰幼兒期就有症狀，但也有大人才發病的。

嬰幼兒期常出現在臉或身體的伸展側，兒童期多發生在脖子、手 腳的屈側。異位性皮膚炎病程慢性而且反覆。

治療：一般先採口服及外用藥治療；如果病灶分布全身或長期病情控制不佳時，就 可選擇加上照光治療。

1.外用：類固醇、免疫調節劑、抗生素、保濕劑等。

2.口服：抗組織胺藥物、免疫調節劑、類固醇等。

3.照光：紫外線 A 光或 B 光。

照光後，有新病灶出現，怎麼辦呢？

光線治療可分為積極治療期及維持期。

積極治療期時，建議在沒有發生曬傷前，維持一週兩次照光，同時持續增加劑量，直到病灶消退或照射後有長時間發紅為止。

當乾癬穩定後，可調整進入維持期，次數減為一週一次，

且維持最後一次的劑量不再增加。

若持續有出現新病灶，事出必有因，問一下自己，是否有重大壓力，而熬夜、抽菸、飲酒?

或照光劑量需要再增加，

再加上搭配服用口服藥物來治療。

如何配合醫師的治療？

因為照光治療是接受紫外線的照射，建議盡量減少過度的紫外線曝曬，以免曬傷或累積光老化，可勤擦防曬乳。

遇到夜咳、久咳不癒、鼻子過敏、氣喘的孩子，我們有沒有辦法做更好的治療，做更精準的診斷與追蹤？

孩子的異位性皮膚炎、生長發育、有沒有其他客觀的指標可以回應家長擔心的地方？

診斷正確，但是治療效果有限時，有沒有其他的治療手法，有沒有更適當的藥物可以使用？

還有很多很多的可以做得更好的地方，我都想要盡力解決，但必須從環境、人員、器材、藥品方面，多管齊下。

兒童過敏免疫風濕醫學會年會精彩的演講

1。Dr Leong Kin Fon

馬來西亞籍的兒童皮膚科醫師

講兒童異位皮膚炎

楊理事長介紹梁醫師。

2。Dr Kate CC Chan

香港中文大學醫學院的陳醫師

講過敏鼻炎的兒童，合併睡眠中止症，用鼻內類固醇使用的效果

長庚醫院皮膚科楊靜宜醫師，演講兒童異位性皮膚炎。

如何治療，如何保養。

如何分辨與治療各種不同的皮膚 炎

鼻竇炎一定要手術嗎?:　談小兒鼻竇 炎的診斷與治療

盧彥廷醫師 中山醫學大學附 醫耳鼻喉科

甜蜜的危機： 過敏性休克的發生與緊急處理

馬偕醫院兒免科高羽璇主任教大家最新的醫學知識，

1。詳細回顧病人發作的病史並找出過敏原是相當重要，避免這些過敏原的接觸。

2。孩童須在學校用餐者須特別向學校告知。花生過敏患者搭乘飛機前須特別向航空公司告知避免提供花生類之點心。

3。治療方面的原則是儘早送醫，使用腎上腺素（epinephrine），可避免致命的悲劇。在大腿肌肉注射腎上腺素比手臂肌肉注射的吸收效果來得快，目前台灣已有腎上腺素注射筆可供病患在緊急時自行使用。

4。抗組織胺、氧氣及其他支持性療法很重要，而類固醇則可減少晚期的反應。由於20%的病患會在發作八至十二小時後再次發作，這就是所謂的Biphasic phenomenon.

因此在病患發作後須觀察至少二十四小時，才可返家。

台灣的醫師、香港的醫師以及馬來西亞的醫師一同合照　！

參加完年會，我覺得:　“因為大家都太厲害，所以我只好繼續努力不能偷懶了！”

結語　：　

１。兒童過敏疾病，需要兒童過敏免疫專科醫師診斷及治療，需長期追蹤。

２。兒童關節炎，有很好的口服藥物及生物製劑藥物，有很好的療效。

３。嚴重型的兒童氣喘，需搭配口服藥物、吸入型類固醇，定期檢查呼氣一氧化氮，生物製劑藥物更是重要的藥物。

露營回來高燒又結膜炎，原來是 「腺病毒」作怪

2018-08-04

文／楊樹文

文章來源: http://news.ltn.com.tw/news/life/paper/1221847

4歲的小奇和爸媽露營回來就發燒不舒服，小奇媽帶去附近診所看了兩次醫師，仍然高燒不退，由於近來日本腦炎的病例增加，小奇媽非常擔心小奇會不會得了日本腦炎？趕緊帶來醫院就醫。

 
經檢查，小奇喉嚨紅腫，又有結膜炎的現象，快篩結果確診是腺病毒感染，並非日本腦炎，小奇爸媽才鬆了一口氣。

近年來露營風氣盛，許多家庭會相約到某個定點去露營，大人、小孩在山林間野炊、奔跑、健行，不亦樂乎，但是要提醒注意，露營區附近是否有豬舍、鴿舍、水稻田或溝渠，這些都是日本腦炎病媒三斑家蚊出沒的高風險環境。

日本腦炎流行季節主要在每年的5月至10月，也正是許多人想露營放風的季節，為了安全起見，民眾除了要觀察露營區附近是否為日本腦炎高風險環境外，嬰幼兒未接種日本腦炎疫苗，或年紀太小尚未完成常規的疫苗注射者，野外活動還是小心為妙。

成人如自覺有感染日本腦炎風險者（工作、旅遊、生活環境），建議可前往門診諮詢自費接種疫苗，因為過去舊型日本腦炎疫苗屬於非活化疫苗，超過20年疫苗會逐漸失效。

本文提到的小奇經檢查後排除是感染日本腦炎病毒，確診為腺病毒感染；最近腺病毒感染的病童也不少，嚴重者還要住院治療。

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6個月至5歲童 易感染族群
腺病毒是一種兒科疾病中相當常見的病毒，大部分由飛沫傳染、糞口傳染。當兒童或大人去公眾場所後，沒有洗手而直接摸鼻子、揉眼睛，病毒的微粒就會經由鼻子、眼結膜開始入侵。

腺病毒一般潛伏期2到14天左右，6個月至5歲的小孩是容易感染族群，佔兒童呼吸道感染5-20%。秋、春兩季以呼吸道感染為多，春、夏則以合併結膜炎為主。

腺病毒最常造成呼吸道及腸胃道的感染，臨床上感染大多會有持續性高燒至少4到5天，咽喉炎合併白色膿泡扁桃腺炎最為典型，也會引起結膜炎、滲出性的扁桃體炎、喉氣管炎（哮吼）、支氣管炎、細支氣管炎、肺炎及腹瀉。

（作者為彰化秀傳紀念醫院小兒部主任）

彰化秀傳醫院兒童過敏免疫科楊樹文醫師談兒童特發性關節炎。

四十歲以前，第一次到電台錄節目

佳音電台，很棒，讓衛教知識傳達出去。

 

內容請見以下連結: 

http://www.goodnews.org.tw/content.php?id=1574930

http://news.ltn.com.tw/news/life/breakingnews/1781277

摘錄自 : http://news.ltn.com.tw/news/life/paper/1163060

14歲小花（化名）個性開朗活潑，不知為何突然走路一跛一跛，甚至有時要扶牆走路，上體育課也只能坐在場外當觀眾，老師建議家長帶她就醫。

• 

  ▲如果膝蓋痠疼得要扶牆走路或需人攙扶，宜及早就醫治療；圖為情境照。

家人起初以為小花是參加路跑活動「鐵腿」痠痛，叫她塗塗痠痛藥膏、貼藥布，但她還是說腳痛，媽媽仔細看她的腳，發現不只膝蓋紅腫，連手指關節、腳踝關節也腫大，懷疑她是扭傷或痛風，帶她到附近的國術館治療，推拿、貼藥幾次，但效果並不明顯。

媽媽帶她輾轉就醫後，才到兒童過敏免疫科看診，結果是兒童特發性關節炎。

兒童特發性關節炎的發生率是10萬分之5，發生原因不明，臨床推測可能跟基因有關。此病跟大人罹患的類風濕關節炎不同，只要早發現、早治療，並對症下藥，可以根治，若延誤治療，讓病情拖太久，持續傷害骨頭、軟骨組織等，可能導致長短腳或終身殘疾等損害。

小花積極配合醫師治療後，已不再喊腳痛，可以正常走路、跑步，還可騎腳踏車。

兒童特發性關節炎是兒科風濕病之一，發作於16歲前的兒童，發病跟性別無關，平均發病年齡6到12歲間，主要原因是關節滑液膜因慢性發炎導致關節發生紅、腫、熱、痛，關節活動度受到限制，約6成症狀出現在膝關節，其次是腳踝、手腕與手指關節，每年新增100多名個案。

有些家長總在孩子出現膝蓋及腳踝關節腫脹，膝蓋無法伸直，怕痛不愛走路，或走路跛腳時，先帶孩子去國術館看跌打損傷，也有的掛骨科、感染科、血液腫瘤科等，繞了一大圈後，才看兒童過敏免疫科。

提醒家長們，若孩子持續疼痛4週以上，或有長時間的晨僵（早上醒來時，會覺得肢體僵硬、疼痛，但活動後不適症狀會好轉）等症狀，應儘快到兒童過敏免疫科就診，以免病情惡化。

（作者為彰化秀傳紀念醫院兒童過敏免疫科主任）

20171125 兒童特發性關節炎

這是彰化秀傳醫院第一次辦兒童特發性關節炎講座。

參與的朋友都很認真聽醫師演講，也提出問題。

http://news.ltn.com.tw/news/life/breakingnews/1781277

醫師楊樹文指出，兒童特發性關節炎是兒科風濕病之一，發作於16歲前的兒童，

主要原因是關節滑液膜因慢性發炎導致關節發生紅、腫、熱、痛，關節活動度受到限制，約6成的症狀出現在膝關節，其次是腳踝、手腕與手指關節，

每年新增100多名個案。

曾智偉醫師 到現場為大家講解兒童關節超音波檢查。

結語 : 

楊醫師提醒大家

小朋友或青少年若持續疼痛4週以上，或有長時間的晨僵（早上醒來時，會覺得肢體僵硬、疼痛，但活動後不適症狀會好轉）等症狀，

應盡快到兒童免疫科就診，以免病情惡化。

第13屆 2017年亞洲兒童醫學研究年會， 會議地點在香港
Asian society of Pediatric Research, ASPR

美國余教授教我免疫風濕疾病的三件事　：

故事起源 :

這一週的生活非常精采，

有一位來自美國UCLA 的老師，一位風濕疾病的醫師，一位僵直性脊椎炎 的 大師來到教室。

我可以近距離向大師學習，再仔細觀際我的老師(魏正宗老師)如何接待，如何安排前輩的行程，

如何引導台灣的醫師及醫學生(醫學系三年級)思考學術及臨床的結合。

2017 年，對我來說很特別的一年

我重返校園唸書，到中山醫大醫學院臨醫所唸博士班，

在上帝奇妙的帶領下，我向一位成人科的免疫風濕科權威醫師學習，魏正宗教授。

我的老師的老師 (魏老師的老師) 到了台中，

在中山醫大授課三天，我應該稱呼余教授前輩「師公」。

而見面一開始，我用最簡單的廣東話與師公溝通，竟然可以通，這實在是太奇妙了。有一種他鄉遇故知的感覺。

在中山醫大兩個半小時的課程中，我們的團隊分享了健保資料庫在風濕疾病學術發表的成果，述說論文研究的優點及限制。

余老師對這個資料庫很有興趣，他以Uptodate 的作者的角度，給我們很多實用的提醒，提醒我們在學術上的重點。

當天晚上，中部免疫風濕科的醫師聚在一起，各自發表約二十分鐘的演講。

原本David YU教授是演講的第一棒，

魏老師說 :

「楊醫師，你先演講，David Yu 教授是VIP，他壓軸演講喔  」

我用馬來西亞式的英語 (英式英語)夾雜著中文，把我這五年的臨床經驗，

加上魏老師教我的學術論文，作了一個二十分鐘的演講。

現場只有我一位兒童風濕科醫師，其他與會的都是成人科的醫師，包括眼科、腸胃科、風濕免疫科的前輩。

大家沒遇到小於12歲的病人，也沒有實際照顧過兒童關節炎的經驗，因此我就用最有自信的方式，勇敢踏出這一步。

二十分鐘後，大家以熱烈的掌聲回饋。

UCLA David YU教授，為台灣的醫師上了四堂課，

我聽了兩堂課，記憶猶深。

David YU教授 在中山內科部的特別演講 ，題目 :「背痛及頸部的理學檢查與物理治療」。

在演講過程中，David YU教授的方式很生動有趣，還現場示範，全場響應熱烈。

這是一位七十四歲的教授，

動作輕盈，講起學術的內容，眼睛雪亮，不藏私地分享

對學術標準的要求，帶給學生很大的"身教"。

最令我佩服的，余教授對每一位年輕人都很有禮貌，尊重每一位年輕學者，也很有技術給予指導。

結語 :

 1。風濕疾病，需要醫療團隊的合作照顧，包括復健、營養、心理層面的照顧。

2。風濕疾病的病人，自己需更加了解自己肌肉骨骼的功能，如果身體允許，每天都要作拉筋的動作。

3。保持心情愉快，保持平穩的情緒，有狀況盡早就醫回診。

2017 五月中區兒童免疫學術研討會

文 / 楊樹文

中區的兒免醫師齊聚一堂，

上半場大家討論各大醫院病例，互相激勵，互相學習，50-60歲的前輩把自己的武功傳授給(35-50)的晚輩，

而年輕一代的醫師，也勇於提出問題，

雖然這一些問題，不一定有答案。

在這個大數據的時代，懂得問一個「好問題 」，是一個重要的能力，

我們是一群「受教」的年輕醫師，前輩已累積二十幾年的臨床經驗，遇過不少疑難雜症，在這個會議中無私地分享，

這就是醫學教育的精髓。

最終極的目標，就是為病人帶來最大的效益。

下半場的活動，除了一起享用晚餐 ，大伙們也洗耳恭聽，聽聽別人家的故事，

大家所談論的，包括最近大家忙綠的醫院評鑑、照顧病人的辛苦，醫學生教育的新構思、家庭的喜事…

每一則小故事都相當精彩，有感動的時刻、有內心壓抑的、也有氣氛凝重的片刻。

而我印象最深刻的，有些前輩在提起某件事的時候，嘴角上仰的表情，我知道他的感覺，就是心滿意足的喜樂，也許我六十歲的時候，坐在這個中區兒免的餐桌上，我才能體會這種心境吧。

加上今天晚上這一桌就有五位母親，大伙們也開始討論母親節的由來，有人談論父親節應該更加重視等等

這是一場結合學術、教育、友情、社會關懷的會議。

以下是醫學病例的討論，內容有些微深入，

但為了醫學教育的傳承，我會盡最大的力氣用文字表達。

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這是一位嚴重腹瀉的小嬰兒，

在主治醫師團隊非常辛苦的照料下，以最新的科技，基因學，找到了致病的基因，

叫 TTC7A 基因變異，導致小腸不斷發炎。

這個病例帶給我三個重點 :

1。在面對嚴重腹瀉的小嬰兒，在什麼樣的狀況下要去想到這個疾病。

2。優生保健的角色，如何給予這位媽媽專業的建議 (下一胎孩子得到這個疾病的機率)

3。在這個疾病中，生物治劑的角色與時機。

https://en.wikipedia.org/wiki/TTC7A (可以參考這個網站)

第二個病例

如何早期診斷血球吞噬的病人，

如何診斷，用藥時機與第一線藥物、第二線藥物及最新藥物 Anti-CD 52 的研究。

這個病例有三個重點 :

1。如何與川崎氏症區分。

2。在什麼時機要用免疫球蛋白，Rituximab ，類固醇使用的時間…

3。化療藥物的角色。(這是一個免疫與血液的疾病，可以會診血液科醫師共同討論治療計畫)

這次研討會的主辦人是傅令嫻主任 ，台中榮總兒童免疫科主任

傅主任是一位專業、溫柔、體貼的醫師。

對晚輩 (Fellow)在醫學專業上訓練要求嚴格的老師 (一位教練必需堅持專業上的水準)

私底下是一位非常友善的老師，受到許多學生的愛戴。

台中榮總免疫風濕科醫師，賴國隆醫師在這個研討會教大家兒童關節超音波的角色。

這個課程很重要，對我來說，我在照顧「特發性關節炎」的病童，

在我邁向第七年主治醫師的工作中，我也在照顧這類疾病的病童，軟組織超音波成為我追蹤病人關節狀況最佳的工具。

抗磷脂症候群，「抗磷脂抗體」是一種會攻擊細胞膜上磷脂質分子的自體抗體，人體的血小板、血管內皮細胞和胎盤絨毛膜細胞富含磷脂質，當這些細胞被抗磷脂抗體攻擊時會出現凝血反應，造成血栓。

抗磷脂症候群發生與基因和後天病毒感染有關，臨床症狀多變，包括反覆流產、腦中風、腿部靜脈栓塞、皮膚網狀青斑、下肢潰瘍、肺梗塞等，視被影響的器官而定。

今天下午壓軸的演講者是台中榮民總醫院免疫風濕科主治醫師，陳信華醫師。

在網路上大家都稱「小華醫師」

陳醫師的門診很難掛，因為陳醫師不只照顧風濕疾病，也照顧一些因免疫疾病導致不孕的女性。

「僵直性脊椎炎患者80%會有背部疼痛、僵硬的困擾，常見症狀包括

1.『僵』：早晨起床感到脊椎僵硬、

2.『痛』：腰酸背痛達三個月以上，休息反而更痛、

3.『不動』：病情一旦惡化，全身有時會僵硬到無法動彈。

陳信華醫師帶給我三大印象 : 

1. 在資源不足的年代，懂得投資自己，自行貸款採購自己的超音波，從第二年住院醫師始收集各式風濕疾病的圖片，三年內可出版第一本華人版軟骨組織與風濕病的超音波圖譜。

2。主動、積極地照顧病人，願意放下身段，為老師效勞，因此累積了二十年別人搶不走看病的功力。

3。視病猶親，特別是醫護人員生病的時候，義不容辭，一通電話就去看病了。

結語 : 

1。兒童免疫疾病，是一種非常複雜的疾病。而每一位兒童免疫的醫師，必需時時精進自己個人在專業上的知識

2。兒童風濕疾病，尤其是特發性關節炎，除了有很好的生物治劑藥物，在診斷及追蹤病人的時候，軟組織的超音波檢查是一大利器。

3。有快樂的兒童免疫風濕科醫師，才能為病童及家屬帶來盼望，給予安慰。

感謝這次辛苦主辦的蔡易晉主任。

除了精彩的病例討論，會後的聚餐，大家就像一家人，一起談醫院生活的事，一起分擔辛苦，也一起分享有成就感的事。

這是一場很成功的兒童免疫學會議。

每一次的討論，就像回到醫學院上課的時候，有資淺的醫師負責報告病例，再加上主治醫師及次專科主任的補充，最難能可貴的是有教授級與主任級的醫師，不藏私地分享自己過去照顧病人的經驗。這種醫學教育的傳承，對病人的提早診斷與照顧帶來很大的效益。

在醫學院製作共筆的時候，我們已被訓練成要勤作筆記，把自己所聽到的，所領悟的，用文字記錄下來。

或許有一天有病人以類似的症狀來到自己的面前，那我們就可以很快地把老師教過的、提醒的，馬上應用。

1. A case of 16 Y/O child with fever for 3 weeks  

Final diagnosis: Mixed Connective Tissue Disease (MCTD)

Learning key point:

• SLE 的當下，要考慮有哪一些器官被影響，疾病的嚴重程度，未來有哪些器官會衰竭。
• Anti-Sm, Anti-RNP, Anti-Ro 在這個病人相當重要。
• lupus enterocolitis，如何由超音波診斷。
• Mixed Connective Tissue Disease (MCTD)，主要是 Anti-U1 RNP Ab，治療上以steroid, hydroxychloroquine, MTX 為主。

2. 一位13歲女性，嚴重口腔潰瘍及深色皮疹超過一個月

Final diagnosis: Castleman's disease

Learning key point: Castleman's disease is cancer, it is a Lymphoproliferative disorders. (Angiofollicular lymph node hyperplasia.)

• Increase Risk of lymphoma, despite complete resection.
• Unclear whether these cases represent a true malignant transformation or presence of lymphoma at the initial diagnosis of CD that was not detected.

3.  A 3-year--month old boy with right ankle and bilateral knee pain for 7 days and fever for 3 days

Final diagnosis: Systemic juvenile idiopathic arthritis

Learning key point: 這個經歷了 Anti IL-6, glucocorticosteroid, Anti-TNF 的治療，但似乎沒有相象中那麼容易治療。因此在Systemic type JIA，一開始治療，可以用Methylprednisolone pulse therapy，再加上其他biologics 。

4. A 17 y/o boy with fever for days

Final diagnosis: Pneumocystis jiroveci Pneumonia

Learning key point: 在特殊病人(Tuberous sclerosis complex) 長期服用免疫抑製藥物 ( Sirolimus) 下，如果持續發燒，找不到原因，一定要想到Pneumocystis jiroveci。而這個病原，以Baktar抗生素，就可以治療得當。

5. A 7-year-old boy with left hip pain and limping gait for months.

Final diagnosis: osteoid osteoma with osteomyelitis, left femur

Learning key point: 關節炎在兒童要特別小心，除了autoimmune disease, 骨癌的部分，血癌都要特別謹慎.

• acute osteomyelitis, 抗生素治療的時間要足夠。

台灣中部兒童免疫學醫師守護中部兒童的健康

結語: 

1。免疫疾病相當複雜，早期發現不容易，但可以經由詳細的病史詢問，完整的身體檢查，加上最新的血液檢查，可以逐步找出病因。

2。如果有兩個以上器官影響，要考慮免疫疾病。

陳筠惠

在今天的水痘討論會上，謝謝楊醫師，為我們傳道、受業與解惑。讓我們了解到水痘是可以事先做預防的，但像MMR類的就不行，而在我提出水痘為什麼會引起雷氏症候群等相關合併症與雷氏症候群與為何不使用Asprin時，楊醫生也很仔細為我們說明，水痘是藉由飛沫、直接或空氣傳染，潛伏期約10~21天，嚴重的話就會引發雷氏症候群，雷氏症候群主要是急性腦部病變和肝臟病變的疾病，發病後48至72小時內就會死亡，一般人感染後的免疫力持續終身，但它會一直潛伏於神經皮結內，所以就算成人雖已感染過水痘，但也會因免疫功能不全，而再度復發。再來因Asprin會引病毒的相互關係，可能引起雷氏症候群，故需選用其他成分的退燒藥，因此Asprin禁止使用。真的很感謝楊醫師撥空來為我們解答，謝謝!

柯琬婷

今天討論了有關水痘一些知識，從中獲得到很多以往不知道的問題解答，醫師也為我們解答不少問題，一開始覺得對水痘陌生又不懂，這次藉由和醫師討論學習到很多。一般以往只知道水痘得到了會很癢，卻不知道還有併發症，即使得到水痘，還是會有第二次得到的機會。之前還以為得了一次之後就不會再得，獲得終身免疫權力，經由這次才知道如或免疫力不好的人還是會可能引發得到第二次水痘的機會，所以還是要好好照顧身體。

李道民

從楊醫師的水痘課程裡，讓我了解水痘在成人時被傳染，是件很可怕的一件事，由於水痘是經由皮膚直接接觸、飛沫或空氣傳染，接觸到帶狀疱疹的水疱，也可以造成傳染，也因為我沒長過水痘，所以有點害怕會在兒科病房被傳染到，楊醫師建議我作息要正常，也可以去接種水痘疫苗，但不能接種ＭＭＲ的疫苗，然後從課程裡也聽到一個很特別的藥物，叫雷公草，可以幫助傷口癒合及消除疤痕，聽起來就很厲害，總之，在這次的學程裡，大家的問題都得到了令人滿意的解答，楊醫師真的很厲害，也很感謝楊醫師願意為我們實習生撥空來上課。

劉欣瑜

今天很謝謝楊醫師為我們上課並解或關於水痘的問題，對於自己長水痘的記憶已經是十幾年前的事了，只記得很癢；而且爸媽都很害怕我跟弟弟接觸會傳染給他們，經過這一次的課程讓我了解到原來水痘是藉由飛沫、直接接觸或空氣傳染，潛伏期約13~17天，雖然有水痘的疫苗，但抗體只能維持7年，為有的過水痘的抗體才是持續終身的，但仍有可能會因為免疫力下降，而在一次得到水痘，謝謝楊醫生撥空前來為我們授課，謝謝。

廖芊絮

在楊醫師的水痘課程中讓我更了解水痘不但是經由直接接觸、飛沫及空氣傳染以外潛伏期高達10-21天，且並非以前得過水痘之後就不會再得水痘，只是因為體內已有終身抗體所以再得的機率比較小而已，而水痘的發病者為大約是三至九歲的孩童，90%以上的人在15歲之前就已感染過水痘。如果在成年時期才罹患水痘，所以症狀就會比較嚴重，也容易出現併發症包括：肺炎、腦炎、繼發性細菌感染、敗血症，對成人的致命原因以原發性肺炎為主，孩童則以腦炎、敗血症最常見，也提到了如果孕婦於分娩前5天至後2天出現水痘症狀，其新生兒出生後5-10出現新生兒水痘症狀稱為周產期水痘，讓我了解到原來水痘在不同階段得到會造成不同的影響，感謝楊醫生抽空來替我們實習生上課解答。

楊佳諭

這一次因為單位收治了一位17歲罹患水痘的患者，由於對於水痘的瞭解不多，所以楊醫師請我們每位同學去找一篇文獻並閱讀，然後一起探討及發問，看完水痘的文獻後，才知道原來水痘與帶狀皰疹的差別，以及與楊醫師一起探討的問題，楊醫師很熱意的幫我們解惑，讓我們發現自己的不足，然後經由楊醫師的解答，才知道原來是這樣，很謝謝這次醫師幫我們上課，並與我們一起探討的特別經驗，很謝謝醫師。

陳雅琳

謝謝醫師幫我們上關於水痘的課，也藉由這次的課程，讓我更了解關於水痘的知識，原來水痘不只是上的疾病，也是傳染病，甚至會致命。我以為我找到的文獻資料會導致出血性水痘已經很可怕了，可有同學提到有時候會導致雷氏症候群，還以為這疾病沒什麼，但經過同學和醫師的討論才發現原來那是個會影響腦部和肝臟的病變，而且是沒有藥治的，只能用症狀治療，實在是太可怕了。最後再次感謝醫師提出這次討論水痘的機會，是很特別的經驗。

這七位中台護理系的學生非常認真，在我上課前，學生已經把中文的資料看過一遍，

而且每一位學生都提出自己對這個疾病的疑問。我把學生的疑問及簡易的解答摘錄如下。

 水痘併發症(Complications of Varicella)：

1. 小於1歲之嬰兒、孕婦、成人及免疫缺陷者（例：患有嚴重疾病如癌症、免疫缺陷與不全者、正使用免疫抑制劑如類固醇者）若罹患水痘為水痘併發症之高危險群。

2. 水痘併發症包含繼發性細菌感染（例如蜂窩組織炎、壞死性筋膜炎、敗血症、中毒性休克徵候群）、肺炎、腦炎、小腦性共濟失調、雷氏綜合症候群(Reye’s Syndrome)及死亡等。

3. 水痘併發症的致死原因，在成人以原發性肺炎，小孩以敗血症和腦炎最常見。對於某些特殊的患者，如白血病孩童和新生兒，則致死率高達5％至10％。

學生問，「雷氏綜合症候群如何治療 ? 」

回覆 : 雷氏症候群並無特殊療法。病人有低血糖症狀時補充葡萄糖；有出血症狀時，以維他命K或是新鮮血漿予以矯正。另外，由於腦壓升高為雷氏症候群致命的原因，因此降低腦壓為最重要的治療，維持新陳代謝及電解質的正常、限制水分攝取或以利尿劑降低腦壓。至於嚴重病人則應使用腦壓監視儀，適當控制腦壓。

在這裡，我要帶帶入兒科常見的三種疾病 : 川崎病、幼年型風溼性關節炎及流感。

1. 患川崎病的兒童，急性期需服用高劑量 aspirin，而亞急性期是低劑量的aspirin，研究指出，高劑量的aspirin 與雷氏症候群相關。
2. 幼年型風溼性關節炎，以往醫師會開立aspirin，但隨著醫學的進步，目前有很好的消炎藥及治療的藥物(像口服的methotrexate)。
3. 流感病患，aspirin與雷氏綜合症候群有相關。因此，目前流感的病患我們不用aspirin 當退燒藥，而以acetaminophen, ibuprofen 退燒。

以上的病童應該按照規定接種流行性感冒和水痘疫苗，照顧他們的家屬也應該接受訓練來認知雷氏症候群的早期症狀。

新生兒水痘帶狀泡疹病毒（varicella-zoster virus）感染

1. 先天性水痘症候群（Congenital Varicella Syndrome）：懷孕20週前感染水痘之母親所生下之嬰兒，出現低體重、瘢痕性的皮膚病變

（Cicatricial skin lesions in a dermatomal distribution ）、眼睛缺陷、四肢發育不全、中樞神經異常等先天性新生兒水痘症狀稱之。此症並不常見，發生率極低約在0.4%-2%間。

2. 新生兒水痘(Neonatal Varicella)：

（１） 分娩前5天至後2天感染到水痘病毒的母親所產下的新生兒在出生後5-10天左右出現新生兒水痘症狀，又稱「周產期水痘」（Perinatal Varicella），由於母體沒有足夠時間產生抗體可以運送到胎兒體內保護胎兒有關。其危險性和致死率可達25-30%。

（２） 若新生兒於出生後10-28天才罹患水痘，症狀通常較周產期水痘輕微。

3. 嬰幼兒期帶狀疱疹：母親於懷孕期間曾感染水痘，其嬰兒即有可能發生此症，除了分布在神經皮節的帶狀疱疹外，身體其他部位並出現水痘樣的皮疹。

中區兒童免疫氣喘專家會議

時間: 2016 / 03 / 19 (六)     地點: 中國醫藥大學附設兒童醫院 (兒童醫療大樓11樓會議室)

Case 1.

Erythroderma since birth，最後診斷 Omenn syndrome

身體檢查方面，出生就有發現肝脾腫大，Ｘ光上沒有明顯胸腺。

早產兒，因黃膽指數過高，經換血治療，在十年前，血液沒有 irradiation 的技術，因此 T-lymphocyte 沒有被殺死，因此早產兒/嬰兒(因黃膽指數過高)在換血後出現類似 GVHD 的現象。

治療: Advgraf (1mg) 1# HS, 等待 bone marrow transplantation

Important points:

1. GVHD 的皮疹很特別，可以去血液科看移植後病人的皮膚疹。
2. 一出生有erythroderma, 加上不斷反覆感染，要往先天免疫缺陷查原因。而要特別注意是否有Wiskott-Aldrich syndrome and Ataxia-Telangiectasia,

Case 2.

Hypereosinophilia，final diagnosis: AML, ambiguous type

Important points

1. 兒科的疾病，要非常注意是否有1. Leukemia 2. Bone tumor

如果血小板比較低，要注意是否是leukemia, check uric acid and Alk-P initially

2. Hypereosinophila may be due to underlying disease, watch out end organ damage

Case 3.

Hypoglycemia since birth, final diagnosis: Adrenal insufficiency due to maternal corticosteroid

Related history: Mother: SLE, Sjogren syndrome

Initial newborn with hypoglycemia,

Use hydrocortisone, then shift to cortisone acetate

Important points: 

1. after high dose cortico-steroids, if the patient got traffic accident or high fever, remember to add corticosteroid
2. Pregnant woman with SLE, Sjogren or rheumatology disease, suggest prednisone better than methylprednisolone
3. Hypoglycemia at birth, remember to think adrenal crisis/ adrenal insufficiency, try hydrocortisone first,

Case 4.

Intractable asthma patient

Post Xolair 33 doses treatment,

Obesity, BMI 33.

Chest CT:　Lymph node enlargement

Pathology: lymphoid hyperplasia, final diagnosis as Castleman disease.

Further strategy: bronchoscopy exam, keep Xolair

Important points:

1. Intractable asthma, remember imaging study to exclude lymphoma, other tumor, malignancy
2. Check underlying disease, e.g. cyctic fibrosis, Primary ciliary dyskinesia

Case 5.

Left axilla mass with fever.

Final diagnosis as BCG related lymphadenitis.  Treatment: isoniazid for short term

Important points:

1. Check CGD possibility
2. Try to apply VICP for this patient

結語:

1。中區兒童免疫的醫師，對於病人臨床討論互動非常熱絡。前輩醫師很願意分享自己的臨床經驗與心得，提昇後輩的診斷能力，提醒如何早期診斷罕見疾病，充分發揮醫學傳承的精神。

2。病人表面上的問題，往往只是冰上一角的狀況題，身為次專科醫師，一定要盡力把疾病的最源頭的原因找出來，雖然不一定可以治愈，但對病情的掌握與疾病的預後，會更加了解。