Not afraid of allergy 不再恐懼過敏

2015 優良教師表揚

電腦螢幕上每一位老師/主治醫師，都是充滿熱情的老師。

大家的目標，就是把自己所累積的醫學知識，用學生可以了解的方式，傳承。

隨著世代變遷，教學方法變革，學生在學習方法也有很大的改變。

在教學醫院當臨床老師，有三件事是非常重要的。

一、 主角不是老師，學生才是主角

有些老師認為他們是某方面學有專精的專家，他們主要的任務就是要傳道、授業。

這是不對的理念。

我在醫院教兒童氣喘、兒童異位性皮膚炎、兒童紅斑性狼蒼。

優秀的老師，要設定自己是指導者，分享自己所知，

並且充份了解老師不是課堂上的主角，學生們才是主角。

有一位學者曾提過 : 

「對某些老師而言，讓他們了解自己並不是教學上的主角，是一件非常困難的事。」

「這有點直覺上的反抗，並不表示老師本身不重要，

與其問老師自己“我今天要做什麼？

 不如問   “我的學生今天該做什麼”

二、老師務必告知學生他們必須學習的程度

有人說過 「當學生準備好了要學習的時候，老師就會出現。」，

每位老師在假日會去進修，去學習新的教學方式，去學習最新的醫學知識，甚至去了解學生的相法。

在醫院的討論教室裡，我問學生: 

「今天我們要談兒童氣喘」

然後我接下來會要求每一位醫學生寫下前三個認為最重要的事，然後把每人所寫下的貼在牆上讓每位學生都可以看到，

「如果我們有十個小組成員，你就可以得到三十個不同的觀點。」，

e. g. 如何診斷兒童氣喘，如何治療，如何避免誤診，中醫如何治療氣喘，如何說服病人用吸入型類固醇，小時候氣喘長大後會好嗎，

如何中西醫合併治療氣喘，氣喘為什麼半夜會咳嗽呢，......

一旦他們看到他們所要的，他們的求知慾會被刺激，反過來問我，

「老師，你能夠幫助我們嗎？」

三、永不停止教學

有效的教學方式，在於學生與老師之間的互動，

 Dr Bekker 告訴過我「如果這段時間我在辦公室，就表示我在乎你，我在乎學生，教學最主要的元素之一是你要去愛它。」

持續不斷教學，不斷追求卓越，這樣的互動，是我活著的價值。

課堂上，我會提醒學生，要寫課後心得報告。

我也會要求學生做筆記。如果在筆記本上記載: 氣喘、吸入型類固醇、口服類固醇的優缺點、氣喘急性治療。

我就會很滿足了。

因為我知道，學生一旦動筆，留下記錄，學習的種子就散發出去，等有一天他遇到同樣的問題，就會去搜尋google，去學習最新的醫學知識。

結語:

1。主角不是老師，學生才是主角

2。老師務必告知學生他們必須學習的程度

3。永不停止教學

小和老師教我的三件事

文/ 楊樹文

郭至和老師（小和老師）服務於台中市建功國小，專長領域是社會學習領域、全球教育、鄉土教育、行動研究、統整課程等，教學即將進入第23年。

郭至和老師規劃設計國小三～六年級的全球化課程，並在任教的班級實施將近十年，透過閱讀教學及國語日報讀報活動，擴展學生的視野。另外，也時常規劃舉辦田野調查活動或戶外教學，希望走出教室的課本理論，透過實地的考察，主動發現家鄉所面臨的問題，培養孩子們愛鄉愛家的情懷，期許孩子們面對未來的世界能夠有「全球思維」，而且能「在地行動」。

兩個小時的課程，我被小和老師感染了「熱情」的良好品格。

這種品格，就像一顆種子，在我的生命中漸漸發芽。

這一次的上課，對我來說有別於我在工作上的充電，經過兩個小時的課程，讓我再度喚起我對“老師”這個職業更深的敬意。

我也期許自己在教學醫院服務的日子，能夠再次持續教導醫學生、護理系的學生。動機只有一個，就是為了台灣未來三十年後的醫療，有更高品質的醫療服務。

“這是一種實實在在，走出教室的理論，透過實地的考察，主動發現家鄉所面臨的問題，培養孩子們愛鄉愛家的情懷，期許孩子們面對未來的世界能夠有「全球思維」，而且能「在地行動」。” 親子天下對小和老師的描述。

故事一、

我印象最深刻的是探討營養午餐的事。

午餐，學生在學校吃的白米飯，有什麼要探討的事呢﹖

聖經上有提到，日光之下沒有什麼新鮮的事了。

但小和老師就是跟別人不一樣。

根據的我的觀察，“好奇心”應該是小和老師最大的特質，這種好奇的個性，加上對學生教育的高度熱情，才會那麼關注營養午餐的事。

換句話說，在別人沒有那麼特別關注的事上，用心去發掘。

“用心”，說白了，就是要有心機，用不同的角度，去設計，讓學生掉入老師設計的遊戲，在過程中，學生會主動學習，引發主動學習的樂趣。

這一種教育方式，學生親自去體會，跟當下所面對的問題，結合目前的環境，作出行動。

當天下午，小和老師請問小學四年級的學生：營養午餐的米，到底是台灣米，還是越南米﹖

那我們每個人是吃台灣米長大的嗎？

當老師激發學生的好奇心，而且每一個問題都是我們每一天都必需面對的。學生的好奇心被激發出來，就會引起很多富有創意、正面的行動。

在老師的帶領下，學生去超市去當偵查員，仔細去看每一袋米袋上實際的文字，而且記錄每日午餐的狀況。老師也請營養午餐的經理到學校跟學生互動。

這一切教育過程看起來沒有什麼不一樣，但學生在學習的過程中，體會到“人與人溝通的意義與技巧”。

其中的溝通必需具備的技巧與應對方式，橫跨到如何與不同領域的專家溝通，在人際溝通方面，學生學會如何表達意見與想法，而且要讓對方知道我們沒有惡意。

我們只是想讓台灣的小孩更加了解我們每天在學校、在家裡吃的米，到底有什麼差異。這當中我覺得最棒的生活體驗，就是放手讓孩子到田裡，真真實實的插秧。

這種學習的過程，就是一種非常注重”過程”，而非只看”結果”的教育。小和老師最後以錄影的方式，讓學生發表這個課程的心得。

「哇，老師這次的錄影是認真的耶，這個影片會放到網路上的youtube，我又可以在阿公阿嫲面前炫耀了，看來，我要好好講心得，應該要好好準備一下 !」

在這個時空下，孩子對這場演出，當然就更加有感覺，這是一種符合現代化的教育過程。

老師口中所說過的每一句話，足以深深影響學生一輩子。

肯定、讚美的話語，是學生非常期待的。

「你長大後一定為台灣帶來祝福」

「台灣以你為榮」

而不祝福、不肯定的話語，舉個例子，

「在我看來，你以後會在街上變小偷，變壞人」

「你現在沒有聽爸媽的話，將來一定不是孝順的兒子/女兒」

在以上的過程，我一邊寫心得，一邊回想我日常工作的情境。

我是一名照顧兒童過敏氣喘的醫師。在診斷病童是氣喘的個案，我會交待每一位氣喘兒的家長，好好記錄每天的咳嗽的狀況，記錄簡易肺功能的呼氣狀況，去細讀藥物的作用與副作用。留下家長的LINE，隨時保持連繫。

故事二：幸福存摺

親子關係，就好像一本存摺。

每天存一點正面能量，日以累積，一步一腳印。累積存款需要每天一點一滴的時間與美好回憶。

親子的吵架，衝突，就好比到提款機提款。一次支取不少存款。

請記得，吵架前，要問問自己，裡面是否有積蓄、存款。

學校老師指派的親子功課，父母與孩子的共同親子活動，包括一個動態及一個靜態。動態的活動跳繩，對父親來說，會是很棒的活動，因為大部分父親熱愛體能活動。靜態包括親子共讀繪本。這對我來說有點吃力。因為我原生家庭環境沒有像現在的資源，因此我要提醒跟我同一時空的父親， 孩子小學時期這一段時間是最值得陪伴的時機，不要輕易放掉。

父母的教養方式包括「態度」及「行為」層次教養態度。

父母教養或管教以及親子關係可視為一體兩面，兩者都是在親子交流互動時所持有的態度、認知或行動。

父母管教包括六種：「拒絕」、「嚴格」、「溺愛」、「期待」、「矛盾」、「分歧」。

因此在幸福存摺的活動下，父母要肯花時間與小孩互動。而且父母要勤於肯定孩子的表現，而讚美的時候要特別指定孩子表現好的部分，但記得，謹慎給予承諾。

故事三：媒體識讀

小和老師在這方面的教學，跟我在研究所修課的理念很相似。請學生比較不同的報紙，去探討不同的文字報導，不同的標題，不同的照片所帶來不一樣的感觀。

一樣的事件，不同文字的表達，不同拍攝的角度，帶來不一樣的想法。

這種過程，跟在醫學研究有很多相似的地方。

舉個例子，氣喘的用藥，不同論文的題目，不同的角度，讀者所學到的觀念因人而異。類固醇這個藥物，大家聞之色變，但這個號稱美國仙丹的藥，在醫學上是非常重要的藥物，尤其是氣喘這個疾病，是最核心的。而醫學研究的進步，就是把口服的類固醇，發展成吸入的類固醇，還可以加上長效型的氣管擴張劑。目前醫生都用心寫文章，影音教學，讓民眾對類固醇的觀念有了一些調整。

2015 中區兒免會議

大會會長楊樹文醫師報告

從去年的十月，我就被指派要安排這一場會議。

歷經十個月的安排，這個會議終於圓滿結束。

一年前的Fellow，似乎又成長了。

每一位學生追隨老師的步伐，想用跑的追趕，又似乎有點無力。

但是這就是學習的過程，需要忍耐、等候及磨練。

老師肯給學生機會，就是代表老師看的起你。

不要想逃避老師給的機會了。

從 case report, review article 甚至到original article，都有學習的曲線。

每一個過程，都必需經歷過孤獨寂寞、無力感的時候，

這個時候不要輕易說，我不行，不可能。

我就會去找學長姐討論

舉個例子，我在跟楊崑德老師的時候，我感覺到有點困難的時候，

我就會打電話給 祿哥 (高雄柏仁醫院王志祿副院長)。

經過一番的談話，我又再次充滿力量。又跨過了一個困難的關。因此，每一次遇到困難，可以先把問題寫下來，再找大師兄詢問。

自己再反覆思考，繼續往前走。

坐在前排的老師， 都是我學習的對象。

這一種用心、敬業、謹慎行醫的態度，更是我所渴望的。

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青年醫學演講比賽第一名

台中榮總 Ped AIR Fellow 2 黃永杰醫師

得獎原因

1。簡報高度視覺化 (黃醫師很努力很認真準備，似乎上過新思惟的簡報課程)

2。台風穩健，從容不迫。

3。報告病例過程，與聽眾互動良好，激發大家對病例的好奇心

There are five challenging cases. 

1. One 3-year-old boy with fever 4 weeks

finally diagnosed as systemic JIA, treated with Anti-IL-6 with good response

2. One 3-year-old boy with prolonged. 

finally diagnosed as SLE with Macrophage activation syndrome. 

Treated with IVIG, MTP. 

3. One 14-year-old girl with multiple ulcer over bilateral ankles and painful fingers for 2 months

Final diagnosis: 1. ANCA associated vasculitis   2. Microscopic polyangiitis

4. One 4-year-old girl with sudden onset of left ptosis. 

Final diagnosis:  Degos Disease(Malignant atrophic papulosis)

5. One 13-year-old girl with fever and seizure

Final diagnosis: SLE with CNS encephalopathy, Sjogren syndrome

後記:

非常感謝大家的參與。

這次的中區兒免會議，黃璟隆理事長也特地寫email 來鼓勵我，肯定我。

Slogan: 

我們是中區兒童免疫風濕病專科醫師。

當病童有複雜的病況，我們秉持著醫學/科學的精神，以服務病人的熱情，作最好的診斷與治療。

結語:

守護兒童健康 是我們的使命!

 文/ 楊樹文

兩天的研討會結束了，我有很大的收獲。包括最新的臨床醫學、辦活動的經驗、學術論文、友誼交流。

這是我第一次當大會的總幹事，在這裡我要感謝蔡易晉主任，大會會長的厚愛及寬容，給我機會參與。

我也要感謝葉國偉理事長的支持、美卿姐的大力協助。

讓我們先看看兒免醫師大合照。

 Prof Gary Wong (目前是 NEJM 的副主編)

Dr Gary WK Wong, Professor, has been working in the Department of Paediatrics at the Chinese University of Hong Kong for over 20 years. He obtained his undergraduate medical education from the University of Alberta, Canada. He subsequently received fellowship training at University of British Columbia, and Children’s Hospital of British Columbia, Canada. He returned to Hong Kong and joined the Chinese University of Hong Kong in 1990. He subsequently went to the Children’s Hospital at Munich as a research fellow in 2001. Dr Wong has strong interest in different aspects of allergic and autoimmune diseases. In particular, he is interested in the epidemiology and environmental determinants of asthma and related allergic disorders. He is currently an executive member of the Global Initiative for Asthma and he is one of the steering committee members of the ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood) research group. He is also one of the executive members of the Asia-Pacific Association of Pediatric Allergy, Respirology and Immunology (APAPARI). Among other duties within several editorial boards, he is also the Associate Editor for Australasia of Pediatric Pulmonology. Dr Wong also participates actively in the Paediatric and medical communities in Hong Kong. He is the current Council member of the Hong Kong Society of Respirology (HKSPR). He is also the Chairman of the Asthma Focus Group of the HKSPR.

Prof Wong 不藏私，把論文投稿的武功秘極傳授給大家。並鼓勵大家好好想研究的題材。學術論文，就是要解決目前沒有辦法、尚未清楚的病因及藥物原理。

江東和主任 Umbilical Cord blood transplantation: application in primary immunodeficiency disease

 江主任已治療好多位病童，也給兒免醫師所診斷的罕見疾病帶來盼望 !

 李文益教授 

Immune Defects in Active mycobacterial diseases- from a viewpoint of pediatricians caring patients with primary 

immunodeficiency diseases

TRECs 

黃璟隆理事長comment

黃理事長跟Prof Gary Wong 是好朋友。常常交換醫學上的知識，也積極帶新手主治醫師進入研究。

勞苦功高的大會會長蔡易晉主任及美卿姐。

 謝奇璋教授 Primary immunodeficiencies in the post-genomic age

Identify PID-causing gene mutations using NGS Approach for patients with severe combined immunodeficiency (SCID)

 Prof Gary Wong, Chief Tsai and Dr Yong SB

 Prof Lin talk: treatment of lupus nephritis update 

Take home messages:

1.MMF has taken the role of cyclophosphamide and azathioprine
2.Rituximab is effective but not proven in RCT
3.Belimumab is registered for the use in lupus (not tested in lupus nephritis)

邱益煊部長分享 (Seborrheic dermatitis) 脂漏性皮膚炎治療。

張詠森醫師論文口頭報告

Atopic dermatitis, Melatonin, and Sleep disturbance

異位型皮膚炎的病童，其睡眠品質差，以SCORAD 指數去評估日常生活症狀。

Melatonin 退黑激素 與血中的IgE的濃度 對於睡眠干擾的重要因子。

黃璟隆理事長教學， 主題是青少年特異性關節炎

目前有很好的藥物治療，包括口服、針劑的生物治劑。

病人需規律在眼科追蹤 Uveitis. 

Tocilizumab in active polyarthritic JIA
safety: 
Incidence of adverse events in all patients (n=179) 39.1%, serious adverse events 7.3%

adverse events: infection

Efficiency:
Physician's global assessment: marked effective 51.3%,
effective after 28 weeks treatment: 44.9%

理事長葉國偉醫師與會員交流。

楊崑德教授 Herd immunity 

族群免疫與免疫治療發展

3 types of Herd immunity 

1. Herd immunity of Natural infections: enterovirus, dengue 

2. Herd immunity from prophylactic vaccine: MMR, Pertusis, JE

3. Herd immunity revived by immunotherapy: BMT, Anti-PD1, CAR

歐良修主任 : 益生菌在過敏疾病的優缺點

WAO guideline suggest: 

1. using probiotics in pregnant women at high risk for having an allergic child

2. using probiotics in women who breastfeed infants at high risk of developing allergy

3. using probiotics in infants at high risk of developing allergy

Prof. Patrick Sai-Cheong Leung: Immunotherapy of Shellfish allergy

對海鮮過敏的病患，藉由  免疫治療(allergen specific immuotherapy)，發現 tropomyosin 是關鍵。

Three approaches: 1. hypoallergens 2. T cell epitope peptides 3. Mimotopes of shrimp tropomyosin

Prof. Eric Gershwin : The hygiene Hypothesis: Is Dirt Good for you?

Evolution, changes in flora, particular epidemiology of immune disorders

江伯倫教授勉勵大家，繼續進行兒童免疫學的研究。

  Happy Ending !

最近大家都在害怕登革熱。

這是一種全球極盛行的一種蚊媒傳染病。估計每年全球約有 3 億 9 千萬人受到 感染，其中約 9 千 6 百萬人有臨床症狀。

登革熱是斑蚊傳播的感染性疾病，並 不會  像流感或腸病毒經由飛沫 或   接觸方式人對人傳染。

 兒科主治醫師楊樹文醫師溫聲提醒:

1.病童  不用戴口罩，亦不需隔離。

應於發病後 5 日內預防被病媒蚊叮咬，住處宜加裝紗窗、 紗門，病人可睡在蚊帳內。

2.同時要配合衛生單位噴藥，加強住家內外病媒蚊撲滅和孳生源(如積水容器、廢棄物)之清理。出入疫區時應著長袖、長褲並使用衛生福利部核可之防蚊液於裸露皮膚。

記住，埃及斑蚊喜歡”乾淨”的水。因此，請大家每天處理會積水的容器。

3. 兩個月以下的嬰兒不建議  使用含有任何成分的防蚊液。

4. 無症狀的感染者佔 7 成以上，由其是兒童比較容易以無症狀的感染來呈現。

受感染的青少年常見的症狀，包括全身痠痛、出血點、頭痛、噁心、嘔吐等，皮膚癢的比率較成人患者多 4 倍。

對兒科醫師而言，診斷的"挑戰" 

學齡前兒童，他們往往不容易清楚描述身體的不舒 服，因此多因在疫區內出現不明原因發燒，或

家中成員被確診有登革熱時才被診斷出來。

結語:

1。兒童登革熱不易診斷，因此兒科醫師必需問旅遊史，病人需發燒三天以上，排除呼吸道感染，泌尿道感染。

抽血可發現白血球低下，血小板低下，紅血球上昇。

2。注意居家積水容器，保護自己，也保護家人。

  台灣胎幼兒期防治成人疾病學會第一次籌備會議 

Taiwan DOHaD (Developmental Origins of Health and Disease (DOHaD)

使命: 為了下一代子孫的幸福，藉著醫學研究，

去探討環境、食物對孩童及未來疾病的關系。

DOHaD是一個多學科領域，用於檢查如何“期間發育可塑性的相作用的環境因素與遺傳型變異相互作用來改變應對生物體的容量是環境在以後的生活。

DOHaD的主要重點是營養（如低熱量的攝入或營養缺乏症）的慢性疾病在成年生活中的表現聯繫在一起（即代謝徵候群，第二型糖尿病等）。

環境擾動和其他疾病的危險（即精神分裂症，骨質疏鬆症，等）之間的鏈路也被探討。

DOHaD研究在多個學科，包括進化醫學，人類學，公共衛生和臨床實踐完成。

1980年代，David Barker (大衛·巴克) 探討低體重兒（LBW）和成年人缺血性心臟疾病之間的聯繫。

低出生體重和不相稱的頭部大小是營養不良或氧氣不足，在妊娠的不同階段的跡象。

巴克假說是在DOHaD領域的重要發展。由巴克和他的同事在20世紀80年代和90年代完成的研究顯示產前環境和疾病風險的成年生活之間的關聯

不幸的是，這項工作也促進LBW作為病理的指示，可用於標記為易感性成人病。使用出生體重作為病理。

全身性紅斑性狼瘡(SLE)

1。小孩也會得這個病? 為什麼?

2。如何早期發現，預後好嗎? 可以治療嗎?

這個疾病在台灣，主要是兒童免疫科醫師在照顧。回首照顧 SLE病人 的八年，每一次看到新診斷出來的病童，

我有點感傷。因為這是一種長期對抗，而併發症又相當多的一個疾病。

全身性紅斑性狼瘡是一種風濕性疾病。是自體抗體攻擊全身各器官而導致的全身性疾病，主要發生於女性，青春期後男女比例差別更大。

其臨床表徵為多變性，症狀可由極輕微至嚴重之多重器官系統侵犯，其病程之轉變（如何時緩解，何時惡化）常常是迅速，且令人無法預測。

兒童系統性紅斑性狼瘡是一種侵犯多器官的自體免疫疾病，臨床變化多端。根據估計，台灣小於16歲此病發生率約為人口的十萬分之6.3，男女比率約1 比 6.2；約佔所有系統性紅斑性狼瘡的15-20%。除特定藥物外，引起幼年型紅斑性狼瘡的原因不明，近年來有些學者認為其誘發因子與感染、疫苗、藥物、紫外線輻射有關。而基因的潛在因子主要與IgG之Fc受體、PTPN22、PDI1、干擾素調控因子、STAT-4等有關。而免疫異常主要是與T,B 淋巴球、星狀細胞、及apoptosis的過程有關。

全身性紅斑狼瘡之發病原因尚不清楚，包括下列因素

1.基因性遺傳

2.荷爾蒙

3.環境因素。

最主要是產生  自體抗體  而  攻擊自體抗原。

自體抗體的產生可能與病毒引發免疫失調，或是對自體抗原失去耐受性有關。

另外女性荷爾蒙也與全身性紅斑性狼瘡好發於女性有關。而有些全身性紅斑性狼瘡病患的家族常發生抗核抗原值較高、免疫球蛋白過多症及自體免疫疾病，表示全身性紅斑性狼瘡與基因性遺傳有關。

古鳴洲副總裁、賴輝謙副院長、詹秀玉醫師、傅令嫻主任、楊樹文醫師合照。

不同的受影響系統及嚴重程度，會使用不同藥物來治療。NSAID使用於輕微之肌肉骨骼系統症狀及漿膜發炎。奎寧類藥物使用於輔助其他藥物、皮膚症狀、掉髮、關節炎，並被認為可延緩早期症狀演變成確認行系統性紅斑性狼瘡。全身性類固醇目前依然是治療的主要藥物。口服Prednisolone依病情給予0.25-2mg/kg/day的劑量。在嚴重腎臟、中樞神經症狀及血小板過低時，會需要脈衝式類固醇 (Intravenous methylprednisolone 10-30 mg/kg/pulse)、甚至脈衝式cyclophosphamide (500 mg/M2)以及血漿置換術(plasmapharesis或double filtration)。另外，可考慮同時併的免疫抑制劑，主要是methotrexate、azathioprin、MMF及cyclosoporin。目前，生物製劑對於本疾病並無良好療效的證據。

　　有30-40%兒童系統性紅斑性狼瘡患者有抗磷脂抗體，宜定期追蹤此類抗體之存在。以Aspirin預防血管栓塞；而已有過血管栓塞者，則以warfarin預防復發。

全身性紅斑性狼瘡的初期症狀因人而異，常見的有發燒、虛弱和體重減輕。皮疹可能出現在臉、頸和手臂，當它出現在鼻子及臉頰時，看起來像隻蝴蝶，因而稱之為蝴蝶斑。有些人的皮疹在經過陽光照射後換變得更嚴重，這種特性稱為光敏感性。手指(腳趾)暴露在寒冷的環境中會變成藍紫色，稱為雷諾氏現象。關節痛也是早期症狀之一，雖然關節可能會有紅腫熱痛的現象，但顯少會有關節變形的情形發生。有時早上剛起床時會有關節、肌肉較僵硬的感覺。其它常見的症狀尚包括：肌肉酸痛、淋巴結腫大、食慾不振、體溫過低、毛髮脫落、噁心及嘔吐等。

傅主任準備這次的演講，絕對超過三個月。

從一開始的邀約，溝通、到現場演講，我學到一件事    -------  “認真"

當傅主任接到我的邀約時，考慮了幾天就答應。

首先，傅主任問講台下有那些聽眾？而且希望我們聽眾在聽完演講後，會產生什麼樣的觀念？或是改變什麼想法？而大家對SLE 有多少的認識?

 二十幾年臨床經驗，毫不保留，與大家分享。

治療及注意事項:

(1) 支持性療法包括適當地營養、休息、與運動。以帽子或傘減少 紫外線照射。使用防哂係數15以上的防晒油。
(2) 治療感染症。
(3) 非類固醇抗發炎劑。
(4) 抗瘧疾藥（如Hydroxychloroquine），定期追蹤視網膜。
(5) 類固醇
(6) 免疫抑制劑
如果嚴重肺部出血、胰臟炎、或頑固性血小板過低合併出血者. 每月使用一次靜脈注射cyclophosphamide 500–1000mg/m3,
可連續使用六個月後改為三個月 一次使用至兩年。
(7) 血槳去除術。
(8) 控制高血壓，處理鬱血性心臟衰竭。

結語:

1. 感染是最主要的死因。

2. 兒童系統性紅斑性狼瘡患者需要長期照料。

兒童氣喘照護新指標：呼氣一氧化氮檢測

過敏疾病如氣喘的盛行率有逐漸升高的趨勢，家有過敏兒的比例越來越高。

最近天氣忽冷忽熱、加上濕度變化大，很容易讓氣管較為脆弱的過敏、氣喘患者控制不良或是惡化。

臺灣人口密度高，學童活動空間小，病毒交互感染率也相對提高。就像我女兒唸幼稚園中班的時候，常常得到上呼吸道感染。

我也常到幼稚園演講。因此我常跟老師教育一件事

「一般病毒感染，大約一週內會康復，但過敏兒很容易在感染四到五天天後引發過敏發作，而且症狀常超過十天」

兒童呼吸道過敏疾病和兒童呼吸道感染都會咳嗽、打噴涕，覺得喉嚨有痰，因此不易分辨，常常是過敏疾病如氣喘當作感冒治療而誤診拖延治療。

兒童氣喘診斷:

1．病史 (包括過敏史)

2．理學檢查

3．與 IgE 有關的血液檢查

4．評估肺功能

5．鑑別診斷及評做共同罹患的疾病

6．其他檢測，包括胸部X 光、呼氣一氧化氮濃度等。

呼氣一氧化氮在氣喘的角色

現行呼吸道過敏疾病皆以抽血檢測嗜伊紅性白血球，IgE抗體或皮膚試驗，對兒童而言較難接受且須至少一週時間，也無法即時反應急性發作時之嚴重度，並當作用藥輕重治療參考。

大人 vs. 小孩兒喘，如何偵測吐氣一氧化氮的偵測呼吸道過敏性發炎

國外的醫學研究，特別是氣喘的成人，以支氣管沖洗的方法去看嗜伊紅性白血球的數目，但這種方法實在不適合小孩，因為這種方法需全身麻醉作氣管鏡。

使用偵測吐氣一氧化氮的方法只要吐一口氣，在3-5分鐘內馬上得到答案。

一氧化氮是來自於氣管內側壁的上皮細胞所產生的，當氣管過敏發炎時會活化上皮細胞，導致一氧化氮產生增加，所以檢測呼出氣體中一氧化氮的量，可顯示肺部氣管過敏發炎的程度。

因此當呼出氣體中有較高的一氧化氮時，表示氣管正在發炎。

只要吐一口氣，便知有無兒童呼吸道過敏及其嚴重度是一新趨勢，尤其是必須要用抗發炎藥物像類固醇來控制病情時。

呼氣中一氧化氮的量有兩大功能：

(一)協助診斷孩童是否為過敏氣喘

(二)臨床上過敏氣喘病的抗發炎治療效果評估。

根據醫學研究，病患在給予抗發炎藥物(尤其吸入型類固醇)治療後，呼氣中一氧化氮的量有減少的趨勢。

因此，檢測呼氣中一氧化氮濃度也可作為醫師評估氣喘病患給予抗發炎藥物治療後的效果，尤其像吸入型類固醇治療。

Question：那感冒或肺炎會影響數據嗎?

Answer：感冒或肺炎等感染導致的呼吸道發炎(非呼吸道過敏所導致)，並不會使吐氣一氧化氮上昇。

有呼吸道過敏的病人，大部分都須要用抗發炎藥物像類固醇來控制病情，透過這項檢查，醫師就可以根據臨床症狀，加上這台機器顯示的數據，可以更加了解這位病人呼吸道過敏性發炎程度，隨時調整藥省劑量，減少類固醇的副作用。

黃明和總裁親自頒獎，鼓勵我們，繼續為兒童健康把關。

「做的好」、「很不錯」， " Well done !"

讓我暖上心頭，

呈現最好的工作成果，

受到稱讚與嘉許，持續展現好表現的最佳動力。

陳建華院長親自頒獎，肯定我們兒科的付出。

並且鼓勵我們，要持續維持兒科醫療最高品質，也要保持醫療的初衷。

陳建華院長，亦師亦友的態度，和主治醫師、護理師相處、聊天

因此，在這樣的氛圍下，

拉近彼此的距離，打破傳統的職場氛圍，

在目前充滿高壓的醫療下，我們的工作更充滿效率。

熱情、堅持!

每一次的擴大早會，我都非常感動。

每一天的醫療工作，多用心，一定會感動人。

記得，多同理病人及家屬的感覺。

保持理性的專業素養，加強人際溝通技巧，體諒護理人員的辛苦。

" 持續維護兒童健康! "

我們是一群充滿熱情的醫師，為彰化市人民，守護健康!

文/ 楊樹文

兒童健康與環境污染知識 2015 update 

我對兒童過敏氣喘這個疾病有很大的興趣，

是的，我的家人有這方面的困擾，

因此我有了無比大的動機與熱誠，想要深入了解兒童過敏氣喘的種種原因。

黃璟隆理事長，兒科醫學會大家長，親自到彰化給大家作鼓勵。

理事長對所有的兒科醫師勸勉，要繼續保護兒童的健康，因為兒童是國家未來的棟樑，台灣的希望。

理事長很辛苦去拜訪很多地方，想要去了解每個地方兒科醫療的狀況，

其中我印象最深刻的是羅東醫院，主治醫師平均年齡是六十歲，要負責兒童門診及急診的業務。真是辛苦!

所有演講者與理事長合照。

講員包括: 錢建文醫師、陳保中教授、王淑麗研究員、詹長權教授、楊崑德教授及陳美惠醫師。

最出色的演講者  錢建文主任醫師。

未來，我們會去探討兒童血鉛濃度，去評估兒童神經發育的關係。

懷孕媽媽重金屬暴露，與未來兒童氣喘、過動、神經系統疾病的相關。

前輩醫師林杰樑 醫師 曾經說過 " 假如當醫師應有責任及義務需主動的去關懷社會及照顧需要幫助的人，那麼，

毒物學 特別是日常生活中隱藏毒素的研究與衛教，則是當醫師應盡的天職"

結語:

1. 兒童健康的確與環境污染有很大的相關。

2。重金屬暴露與兒童的疾病有相關，包括氣喘、過動症、早熟。

3。保護環境，愛護兒童健康，台灣有更好的未來。

炎熱的夏天，外面氣溫大約34- 35C。

偉大的準媽媽，堅持著學習的精神，到媽媽教室上課。

為了這場演講，我提早一小時到教室準備，觀看環境與設備。我一定要作出最大的力氣，讓大家獲得新知。

最重要就是有趣、有互動，不會無聊。

每一次上課，我都很努力準備，而現場的媽媽也很認真學習，

我喜歡互動的方式，用最白話的方式，讓聽眾了解我講的內容。

舉個例子，前幾場有位懷孕四個月的媽媽問我

「請問楊醫師，孕婦可以喝咖啡嗎? 」

我很想在現場開收大家討論，但由於時間有限，我直接開宗明義講國外目前的研究結果。

根據 國際 實證醫學期刊 Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jun 9

懷孕婦女喝咖啡，對產期的流產、嬰兒出生低體重、嬰兒缺氧、嬰兒心跳較快的結果，

(low birthweight; first trimester fetal loss; perinatal mortality; fetal hypoxia; fetal tachycardia)

答案 :  目前沒有很好的臨床實驗可以解答，

意思是 沒有答案 !

結語:

1。如何預防過敏兒，有兩個關卡是我們可以做的，包括懷孕第二產期環境及食物、嬰兒初期配方奶的選擇。

2。孕婦在懷孕過程，要避免二手煙、三手煙。可以補充益生菌。

運用治療性遊戲執行噴霧治療

在秀傳兒科病房，我常常有很大的感動。

非常幸運，我在這裡服務，也認識了中台護理系的學生。

分享一個在病房的故事。

非常感謝中臺科大護理系臨床 賴靜怡老師。

以下這篇文章是由 護生鐘珮娟及臨床教師賴靜怡共同完成。

 
摘要

治療性遊戲具有促進壓力情境下兒童的生長、發展與安適的功能，為照護
兒童健康的要素。呼吸道感染之住院病童，為了濕化痰液利於排出痰液，常規
會執行噴霧治療，而噴霧療效果之好壞與按時執行治療及執行噴霧治療方式適
當性有極大的關係，住院病童常因哭鬧不配合，導致未能按時給予噴霧治療藥
物，而讓治療大打折扣。護生希望運用治療性遊戲介入，來提昇住院病童配合
執行噴霧治療。

一、設計動機：
病童年齡 3 歲 3 個月，是位罹患黴漿菌性肺炎之學齡前期孩童，住院期間懼怕
手持噴霧治療，每次只要一看到煙霧，就算距離一公尺，也會尖叫、哭泣，因
此引發護生此設計動機。在成功建立護病關係後，了解病童喜歡的卡通人物，
因此製作成可裝飾在手持噴霧器上的治療性遊戲工具，以利轉移病童注意力，
達到正確執行噴霧治療之目的。

※作品屬性為『生理健康促進遊戲』

「生理健康促進遊戲」，可讓病童自己參與健康計劃，維持或促進兒童的生理
健康或幫助兒童更容易接受治療，進而促進安適的狀態，加強自我照顧的觀念。
學者認為實際上治療性遊戲應包含遊戲治療與醫療遊戲兩種形式：二者均
以兒童為對象，遊戲為媒介，然而在理論基礎、活動目的、實施過程、與執行
人員的訓練背景上有所差異。臨床護理人員所應用的治療性遊戲，歸屬於醫療
遊戲的範圍。二、臨床執行過程及成果：
此時期孩童喜歡玩躲貓貓、聽故事，藉由躲貓貓方式將物品帶出，如：筆者躲
在牆後，將品探出頭說：xxx 小妹妹，你看看誰來看你了呀？(開始念故事給病
童聽。故事內容為角色扮演：告知病童佩佩豬為自己。)

(一)故事敘述：
護生：『有一天佩佩豬發燒了，媽媽帶她來看醫生，於是就住院了…』。
護生：『佩佩豬覺得好難過喔！』
DORA 醫生：『吸吸才比較開心唷！』
護生：『佩佩豬就聽了 DORA 醫生的話了耶！這樣細菌才不會靠近我喔！』
DORA 跟 DIEGO 說：『吸吸才能當健康的寶寶唷！』

－－－－－－－－－－故事唸完後將物品拿出－－－－－－－－－－
護生：『佩佩豬要乖乖吸吸唷』
病童：『好。』
結果病童顯得不在害怕了！且乖乖地將手持噴霧器自己拿著，執行噴霧治療，
成功達成治療目的。

(二)執行後心得：

剛開始要執行前，我覺得很忐忑不安，因為怕病童不賞臉，雖然很用心製
作，但我們也不是專業的美術家，做出來的東西沒那麼精緻，結果顯示出乎意
料，病童非常喜歡，而我也是非常開心病童喜歡，執行了噴霧治療是其次，最
重要的是能促進病童健康，這就是治療性遊戲的精髓，而與病童建立良好治療
性人際關係以及了解病童喜歡事物是非常重要的唷！

 
三、參考文獻：
王月伶、駱麗華（2006）‧治療性遊戲‧護理雜誌，53(3)， 79-83。 doi:10.6224/JN.53.3.79
劉和楨、黃心樹（2012）‧運用治療性遊戲提升呼吸道感染病童‧源遠護理， 6(1)，35-47。
楊雯瓊、林雅慧、陳寶珍（2009）‧提升護理人員執行噴霧治療正確率之專 案‧護理雜誌，15(4)，249-260。

賞花當心花粉過敏

木棉花盛開，趁著假日帶家人到郊外踏青賞花，林小弟很開心地玩「花拼圖」，也在林蔭道間跑跑跳跳，不料突然全身起疹子，眼睛癢，鼻子癢，大哭。
右眼皮腫起來，幾乎看不到眼睛，於是趕緊就醫。

林小弟並非單一個案，最近兒科門診出現好幾位因全家去賞花，而眼睛水腫的症狀，檢查下來，才知道是季節花粉引起的過敏症狀。

台灣有過敏性體質的人很多，根據楊醫師2013的研究，彰化地區，對花粉過敏的人約16%，而且往往不只對於一種過敏原發生過敏，不管是特定食物或是環境中的塵滿等，民眾可以藉由檢測過敏原了解自己的體質。

現職

彰化秀傳教學醫院兒科部主治醫師 、兒童病房主任

彰化秀傳教學醫院兒童過敏科主任

彰化秀傳教學醫院實證醫學中心主任、師培中心主任

臨床專長

過敏性鼻炎

氣喘

減敏治療

蕁麻疹

異位性皮膚炎

學術研究職務

兒科最前線期刊編輯委員 
PLOS 國際期刊審稿者(Reviewer) 
秀傳教學醫院兒科住院醫師教學主持人
 

研究領域

過敏性鼻炎

氣喘

減敏治療

系統性分析與統整研究 (Meta-analysis) 

 

學歷

國立成功大學醫學系學士 
國立彰師大轉譯醫學碩士學分班進修

中國醫藥大學推廣中心中醫所碩士學分班進修

經歷

日本東京女子大學免疫中心短期研修 
中國醫大附醫兒科部住院醫師
高雄長庚醫院兒科部住院醫師 

會員資格

美國氣喘免疫學會(AAAAI)會員

中華民國兒童過敏氣喘風濕醫學會會員 
中華民國免疫學會會員

 

專業執照

醫師執照，中華民國 
兒科專科醫師執照，中華民國 

兒童過敏氣喘風濕專科醫師執照，中華民國 

免疫科專科醫師執照，中華民國 

獲獎及榮譽

2014年 優良主治醫師教學獎 

兒童急重症照護研討會 20150307~彰化秀傳醫院

美好的禮拜六，台灣有一群照護兒童健康的醫護人員，聚在彰化秀傳醫院上課。

主要有三位老師授課

第一位是:台中榮總兒童加護病房主任詹聖霖副教授。

傳授"兒童低溫療法" 重點及低溫療法最新的知識。

每一位醫護人員，聚精會神，專心聆聽詹教授授課。

三大重點:

1.低溫療法有相當強的證據，可以提高病患存活率，改善神經學預後。

2.建議可以用在(新生兒) 中重度缺氧缺血性腦部病變，出生六小時內使用。

      體溫維持  33.5-34.5 C，持續72小時

3.兒童心跳驟停，且急救後持續昏迷，急救後六小時內使用。

     3-6 小時維持體溫32-34 C，持續12-24 小時，然後12-16小時緩慢回溫至正常。

第二位老師:林口長庚醫學中心 兒童加護病房主任  夏紹軒主任

夏主任的課非常精實，聽主任的課，就是一種"享受"

夏主任的課非常精實，題目是 兒童急性呼吸衰竭之緊急處置

三大重點:

1. 急性細支氣管炎的病童，要注意是否需要給予靜脈輸液，如果病童有脫水，insensible water loss，建議給予輸液治療但要注意是否有SIADH，血中鈉離子會下降，尿液變少，如果輸液的量過多，會導致肺水腫，要謹慎評估。

2.嚴重氣喘的病童，可以用MgSO4，劑量是 50mg/kg IV, 注意血中鎂離子的濃度。

3. 嚴重氣喘的病童，如果臨床上有符合需要氣管內管插管，起始的FiO2 要用   1.0，再逐漸調降，要維持血氧濃度大於 92%。

壓軸的老師是林口長庚醫學中心影像診療部急重症科  王超然醫師

影像診療科的醫師，判讀X光影像，真的很厲害。

雖然只有台上十分鐘的演講，王超然主任可是累積了超過二十年深不可藏的功力。

三大重點提醒:

1.Pneumoperitoneum, 要看 Abdominal X-ray，評估是否有  intraluminal or extraluminal gas。

急性腹痛的病童，腹部X光更要注意 是否有急性闌尾炎，腸子阻塞，異物吞入及pneumoperitoneum。

2.主訴腹痛的病童，在照腹部X光時，也要注意肺部，確實評估是否有肺炎的情形。

3.新生兒腸胃部分阻塞，除了腹部X光檢查，如果對鑑別診斷有困難，建議加上UGI  or LGI 消化道攝影，做進一步診斷。

感謝吳孟哲部主任、李俊毅主任及全體兒科團隊的合作及策劃。

2015/3/22 下午，我要跟大家談 氣喘急性發作處置。

1.想了解GINA guideline 2014 氣喘最新治療嗎?

2.如何填寫個人氣喘照護計畫?

3.氣喘急性發作，如何處置，什麼時候要到急診室?

歡迎有興趣的醫事同仁到現場聆聽。

 美國德洲休士頓 AAAAI 2015

非常幸運，我的論文被 國際過敏氣喘年會(AAAAI 2015) 接受，醫院也同意讓我到

休士頓發表論文poster，且參與完整的過敏學/氣喘的課程。

這五天的課程非常緊湊，

我在兒童氣喘過敏的領域已照顧病人超過五年的時間了，

到了這個地方，把自己歸零，

重新學習最新科技、最高等級實證醫學的知識。

最重要的是，我學到最多，是在早上七點的小組討論。

 這次有機會到 Methodist Hospital, 參觀MITIE。

Prof Dunkin (MITIE 的負責人) 是一名外科醫師，Prof Dunkin 很熱情招待我們，也請助理帶我見識這裡的微創手術的教育課程。

Similar to our IRCAD, Taiwan.

早上六點十分起來，預習今天的課程，六點半吃早餐（飯店六點半才提供早餐），然後搭接駁車到上課的講堂。

這一次的老師是　Dr.  D. Feldweg, Anna

Dr Anna 是過敏性休克的專家，也是UpToDate 裡，Anaphylaxis 主題的作者。

今天上課的題目：運動引起的過敏性休克，探討食物的影響。

(EIA, food dependent or not)

這裡的上課，不用簡報，不用筆電，用的是傳統的上課方式，

老師用教學板，上面有白紙，而以不同的筆現場寫重點與大綱。

當老師點了大綱後，再講大約五分鐘。

這個時候，世界各地的醫師就開始將自己臨床上遇到的困擾分享與提出疑問。

 Poster presentation.

代表醫院，把秀傳的eBaby 的理念，傳達給世界各地的過敏性醫事人員。

早上六點起床，用完飯店早餐，馬上往上課地點。

今天的主題是　產前孕婦的飲食、產後嬰幼兒的飲食對未來過敏症的影響。

結語：

１。不斷進修，與國外及國內的醫師／老師學習及互動，是很重要的。

２。過敏症，氣喘的知識不斷更新

３。Your kids, our promise 把每一位孩童，當作自己的小孩照顧。

介紹eBABY 給世界各位過敏專科醫師認識

迎接 2015

秀傳兒科病房同事

熱情十足，更加專業化、提供更細緻的兒科醫療照護。

每個月的病房會議，我總是鼓勵醫護人員，我最尊敬的伙伴，護理師

      "要運動 !"

忙碌的護理照護生活，往往很難抽出時間運動。每天心力交瘁100 回合大戰之後，更是無法要求屁股再離開沙發。

我有三點建議同事，

1. 納入行事曆

既然健康是醫師及護理師的核心能力。把運動固定排到行事曆中，就像每個月的病房會議一樣，減少它被其他事情排擠的狀況。

2. 用運動開始一天

一天到了最後，往往很難再推自己再去運動。既然如此，那就改讓一天從運動開始。

運動過程中，經常會有重大的思考突破。

運動後腦內啡 (endorphin) 分泌，整天更加愉悅。絕對是報酬率極大的活動。

3. 只需要 20 分鐘

每天的運動需要20分鐘就很足夠。

4. 挑食

運動必須是愉快的，喜歡登山、騎車、打球，還是走路、游泳、跑步，選擇自己最喜歡的運動吧!

還有少吃香雞排，珍奶。

 新的一年，新的盼望降臨，

2015年1月，我有機會與 美國杜蘭 (Tulane) 大學，副校長 Prof Paul K. Whelton 學習。

在六天的學習下，我對慢性疾病預防與公衛政策有了更深入的了解。

Figure1. Dr YONG SB meet with Prof.  Paul K. Whelton

Global Public Health at the Tulane School of Public Health and Tropical Medicine.

Dr. Paul K. Whelton has a one-word recommendation for physicians treating patients with multiple chronic illnesses

I learnt two main points from Dr. Paul K. Whelton. 

1. When leaders in multiple fields and institutions work together, patients’ lives improve and healthcare costs decrease

2. The chronic diseases we are seeing around the world today require that we make progress in small increments, and the only way to do that is through collaboration. 

So glad to meet with Dr. Paul K. Whelton. 

Whelton shared his personal experience on heart disease, kidney disease and Global Public health to colleagues in Show Chwan Health Care System. 

Put your passion in your most interesting field. And try to colloborate with others. 

以下是我與外國教授學習了一周，所領會的感受與心得: 

1. 想要在一個地方待的長久，學會如何享受這個地方的生活是絕對必要的。

2.學習如何在每個地方都能有自己生活的風格、是除了工作能力之外，不得不培養的技能。

有豐富的生活支持，有自己的生活步調，有一群可以好好溝通的同事，一起工作、一起分享醫學新知，是最快樂的事。

3. 工作應該要從有一定興趣的事情之中，挑出 最擅長 的去做。

工作是為了替他人帶來幸福，做自己最擅長的，最大化自身的貢獻，能給帶給更多人幸福，也才能得到最多的回饋，不論是物質或心靈層面皆然。

每一天，我帶著微笑走進辦公室，踏實地確定自己所作的事情是有意義的。

4. 哈佛大學的教授邁克爾·諾頓(Michael Norton)，提到  

將金錢用於助人，就能用錢買到快樂。

他做了跨國實驗，證明不管在美洲還是非洲，把錢花在自己身上，都遠不如花錢助人來得開心。

每個月的護理師慶生、病房會議、特殊日子，我盡量與同事一同用餐，出錢買一些食物，與大家分享。 

工作、家庭生活、朋友圈、

不也是這樣嗎？

我目前是教學型醫院的兒科主治醫師，在執業的日子，照護國家未來的棟樑，

在兒科團隊的照護下，這些孩子在身、心、靈三方面，都有健全的成長，我對這一群孩子，有極大的盼望。

Conclusions:

Your kids, our Promise