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楊樹文 (YONG),畢業於成功大學醫學院,並開始兒科醫師的生涯。見證新生兒的生命誕生的第一現場,近距離觀察新生命的百態。 專業兒童醫療+資訊+科技 = 更健康的未來

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彰化秀傳兒童內科部中午的學術研究會

 

主題 : 兒童異位性皮膚炎 跨領域討論


主持人 : 楊樹文部長 (兒童內科部)

 

成員包括: 醫師、護理師、藥師、醫檢師、營養師。

 

 

每一組都有老師及學生,由學生上台報告八分鐘,由老師講評及補充。

每一組學員都全力以赴,以最優秀的方式報告。

 

恭喜今天三位得獎的同事。

 

內容包括: 如何診斷兒童異位性皮膚炎、藥物使用時機、護理照護重點、檢驗數據判讀、如何給予充足的營養。

 

楊樹文醫師說,併發原因有先天性的遺傳、免疫缺陷等導致皮膚表皮缺乏保濕因子、保護層,後天的可能皮膚乾燥、髒污、飲食等外在因素,而且好發在冬天氣候乾燥或是夏天身體流汗時。

 

五個重點提醒 :

 

1. 為小朋友洗澡時,避免使用化學性清潔劑


2. 勿洗太熱熱水


3. 洗澡完後輕微擦拭勿太用力,最好馬上抹上乳液保濕


4. 避免流汗、接觸太髒的空氣


5. 睡覺的地方,除濕機不要一直打開,因為空氣太乾燥容易刺激皮膚。

 

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楊為傑主任 (白袍旅人)帶給我的啟發

 

文 / 楊樹文

 

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楊為傑主任是一名兒科專科醫師,是我在成大醫學院同班的同學。

 

為傑醫師對兒童教養有很深的功力,熟讀最近二十年的書籍,在四十分鐘的演講引用最新的醫學期刊論文。演講結束,佳評如潮,掌聲不間斷。

今天我可以坐在台下聽演講,內心充滿無限感動。

 

感動一 : 可以邀請到我心目中的高手到秀傳演講,讓我見證到講師上台的技術,高深的演講功力,我很感動。

 

感動二 : 台下有好多志同道合的朋友,專心學習,互相提出正面的回饋,彼此鼓勵。

 

感動三 : 辦演講造福同事,與大學同學聚聚,互相分享,實在是人生一大樂趣。

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智商並非萬靈丹

成長思維最重要

善用比馬龍效應

親子共讀最可靠

 

 

 

 

 

我把印象最深刻的三點與大家分享。

 

一、Pygmalion Effect

 

比馬龍效應(Pygmalion Effect)是近代教學研究的重要發現,

比馬龍效應意思是指假若老師認定某些學生為資優學生,即使他們並非真正的資優,

但是經過老師的提點和鼓勵,最終亦會自自然然地成為資優學生。

 

 

我的看法及故事 :

 

小時候爸爸常耳提面命告訴我,長大後可以讀博士喔。 

當時我才國中一年級,如此深奧的話,我當然聽不懂。

 

經過二十年的歲月,我才終於體會這句話的意義。這句話代表爸爸對我的信心,對我的期許。

 

三十七歲的這一年,我終於踏上博士班學生的求學之路。

感謝中山醫大免疫風濕科主任魏正宗老師對我的指導與鼓勵。

(原本我是向魏老師學如何更精進風濕病,經歷過數週的對話。

 

有一天魏老師對我說,

「楊醫師,今年五月來讀博士班吧。」

 

今年中山醫大有十三位醫生報考,博士班只錄取七位,經過激烈的口試,我被錄取了。

感謝上帝,感謝魏老師對我的提點和鼓勵。

 

 

二、智商並非萬靈丹

 

兒童的智商對未來重要嗎 ?

 

心理學用“智力商數”即“IQ”來表示一個人的智力水準。

智商通常的演算法為“心理年齡÷實際年齡×100”。

智力水準可分為7個等級。

IQ值大於140的寶寶近似天才或已經是天才;

120-140之間的寶寶智力非常優秀;

110-120之間的寶寶智力優秀;

90-110之間的智力平常;

80-90之間的寶寶就有些愚笨;

70-80之間的寶寶智力就有些缺陷了;

 

我個人觀際,為傑醫師的智商,肯定是前面5 %

 

我的想法及故事:

 

說實在的,我個人是一般智商,因為大學一年級的成績告訴我這個答案。

我必需讀十遍,才能體會醫學專業的知識,雖然苦,但樂在其中。

上帝這樣造我,一定有衪的美意,讓我享受讀書的樂趣,讓我學會等待的功課,學會孤獨的功課。 

 

 

醫學系大學七年的日子,是我人生很大的轉折點,

在大三的上學期,專業課業壓力對我來說很難,我進入適應不良的狀況。

在快要放棄的時候,身邊有好多貴人,

挫敗的時候,給我鼓勵與支持。

 

特別感謝蔡忠紘醫師、江振豪醫師、許致博醫師、阮威勝醫師對我的鼓勵。

 

 

 

三、親子共讀

 

 

我的看法及故事 :

 

親子共讀真的很重要,

為傑醫師開門見山解答說:「其實所有的共讀技巧,只有三個字,就是『我和你』,當我看著你的時候,當我跟你坐在一起,我的心也跟你在一起…..

 

「所以,親子共讀的重點,不在於讀哪本書,而在於『我』(爸爸或媽媽)和『你』(孩子)一起讀,這代表彼此是一種平等的關係,而非爸媽對孩子的引導或指示。

 

最近我的大女兒講了一段話 :

 

Th2 vs Th1 免疫細胞」

「兒童氣喘用藥注意事項」

 

「益生菌對過敏疾病的優缺點」

 

 

因為常在電話裡,接到很多好朋友的電話,

十年下來的專業咨詢,口中講過的每一句話,小孩竟然倒背如流。

 

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結論 :

 

1.     最好的兒童教養方式,是靠「規範」而不是靠「人」。

先好好的訂立家庭規則,訂立了就是全部人都要遵守。

 

2.    親子共讀的重點,不在於讀哪本書,而在於爸爸或媽媽和孩子一起讀,彼此是一種平等的關係。

 

3.    經過父母提點和鼓勵,小孩最終亦會成為資優的社會棟樑。

 

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再次感謝為傑醫師帶給我滿滿的能量。

 

我會繼續辦醫學教育活動,為中部的朋友帶來醫學、育兒、簡報的課程。

 

 

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2017 秀傳兒童節 活動

親子「醫」「童」玩.衛教推廣

 

 

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小紫與斑斑的旅行

4/4 (二)早上9:30-11:00
地點:彰化秀傳醫院總院一樓大廳

 

                主題:小紫與斑斑

 

在每年的清明前後都會由南往北飛來到八卦山
它可是世界唯二越冬型的蝴蝶呢?


今天它們來到八卦山


空氣中忽然飄揚著灰塵(弄破氣球),原來有有人偷燃燒廢料

 

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搞得班班狂打打噴涕~這時小紫遞上了神奇口罩給它

 

趕緊離開


小紫與斑斑繼續飛舞著,

 

因媽媽告訴它們平時要多做運動,飲食正常不挑食,身體才會變得健康又強壯

它們一路往北飛


這個時節常常天氣不穩定,氣侯變遷,一不小心就會感冒腸胃不適


秀傳醫院在兒童節有舉辦兩位醫師講座

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我們趕快去參加,多一點醫療常識,少一點傷害

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黃哲輝牧師及師母也到現場,為大家帶來兩首詩歌,

也為在場的大朋友、小朋友 祝福禱告。

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今年的兒童節活動在快樂、充滿活力、充滿盼望的氛圍下落幕了。

感謝秀傳長官對這個活動的大力支持。

感謝各位核心幹部的付出。

 

我們明年四月見 !

 

 

 

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美國奧林匹克百年公園五公里路跑給我的啟發

 

/ 楊樹文 2017.3.13

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感謝秀傳醫院給我機會,讓我到美國亞特蘭大參加一年一度的大會。

這是我第二次去 AAAAI

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2015 年,我擔任第四年主治醫師,主動參加AAAAI 「看看全世界怎麼做氣喘、免疫疾病」。

在這個會議裡,什麼課都上、什麼壁報都看,靠著咖啡、盥洗用具、意志力,

一天待在會場 13 個小時。把能吸收的知識全部帶回台灣,希望建立先進而原創的臨床服務。

 

2017年,進入第六年主治醫師的里程碑,想要看的更深入的研究、了解免疫過敏疾病最新的治療。

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亞特蘭大(英語:Atlanta)是美國喬治亞州首府及最大城市,也是富爾頓郡的郡政府駐地。人口456,002人(2014年),而正在快速發展的亞特蘭大都會區擁有人口5,522,942人,是美國第9大都市區。(摘錄自維基百科)

 

 

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這次我到這個會議有三大重點 : (先分享part 1)

(1)   學習過敏性休克最新的知識

 

這裡面的模擬人訓練,有標準病人,有分小組,讓每一位成員更清楚在什麼狀況下,要用腎上線素(epinephrine),什麼時候可以讓病人出院,什麼時候要讓病人留下來住院觀察治療。在課程中,有醫學最新的知識(Up-to-date)作者 Dr Anna M. Feldweg(右) Dr Mario Geller(左) 親自授課。

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如果區分其他疾病 :

鑑別診斷包括了運動引起的氣喘,運動引起的胃食道逆流,全身性的mastocytosis,肥大細胞活化症候群,心臟相關的肥厚性心肌病變或心率不整等。

(exercise-induced asthma, exercise-associated gastroesophageal reflux, systemic mastocytosis, monoclonal mast cell activation syndrome and cardiac conditions like hypertrophic cardiomyopathy and arrhythmias)

 

什麼是運動引起的過敏性休克呢? 

 

不是因為好奇,才去做人體實驗。

美國人對於運動是十分熱衷,也十分看重,因此在會議結束後,安排了一場五公裡的路跑/快走的活動。

 

四點五十分,會議結束,大伙們換上運動鞋、運動服裝來到奧林匹克百年公園。

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奧林匹克百年公園(Centennial Olympic Park)是位於美國喬治亞州亞特蘭大市中心的一個公園[1],面積21-英畝(85,000-平方公尺)。奧林匹克百年公園創建於1996年。現在奧林匹克百年公園在夏季舉辦流行音樂會,並在每年獨立日舉辦音樂會和焰火表演等活動。(摘錄自維基百科)

 

 

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主持人問: 現場有沒有超過八十歲的參賽者 ?

這位長輩,手舉的高高的,熱情洋溢,說 : 我八十二歲 !

現場突然變得非常熱絡。

 

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路跑前的熱身。

 

對了,跟大家提醒,運動引起的過敏性休克的病人,在運動前一定要做好充分的熱身,

原因是不要讓身體突然進入高度運動的狀況,必需暖身15-20分鐘。

 

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開始了。

大家不急不徐,不會搶第一先跑,

五公里的路跑,是一個約二十分鐘的旅程。需要毅力,需要體能。

 

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經過28分鐘,有一位參賽者跨過了終點站。

 

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頒獎的人是一名運動選手,他小時候是兒童氣喘的病患,經過醫師的藥物,現在幾乎沒有氣喘發作了。

而這名選手,給我很大的鼓勵,

他以身作則,努力運動,也接受小時候是氣喘的事實,在配合醫生的治療下治癒了。

 

有三個重點 :

 

(一)           避免在氣候變化較大的時候去運動(太熱、太冷、太潮濕)

 

(二)           不要在減敏治療後、吃完消炎止痛藥物 (NSAIDS/aspirin)後去運動。

Omalizumab 是很重要的藥物,可以用來治療。

原理: 它是肥大細胞 (mast cell)的穩定劑,降低high affinity IgE receptors (FcεRI) ,可以避免過敏性休克的發生。

至於運動導致過敏性休克,可以利用運動心電圖檢查,請病人在運動心電圖檢查 (treadmill )運動三十分鐘。如果檢查正常,病人還是有可能會導致運動型過敏性休克(EIA).

 

(三)       血清中的Tryptase的濃度不一定會上昇。而治療方面,以第二代的抗組織胺(anti-H1 antihistamines) ,但是研究中這個藥物使用,會遮蓋過敏性休克的前驅症狀,尤其是皮膚的症狀。可以用ketotifen來代替。

 

    Anti-H2的藥物(Ranitidine)會影響食物過敏原中的正常消化。當病人的皮膚出現有尋麻疹的時候,記得找伴一起去運動,而這個同伴,必需熟悉 auto-injector epinephrine,且要帶著手機隨時求救,或在醫院急診附近的地方運動。如果皮膚的症狀,或喉嚨的症狀、咳嗽出現時,需立即停止運動。

 

 

結論

 

不同時空背景、不同的心情,看到的是不同的風景、研究數據及病人照顧。

 

間隔兩年的AAAAI會議,都讓我獲得不同面向的體悟。

 

 

 

在醫院高層、家人的支持與科內夥伴的鼓勵下,為社會作出服務。

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過敏性休克2017 update

 

感謝秀傳的長官給我機會,讓我到美國亞特蘭大參加一年一度的大會。

這是我第二次去 AAAAI

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2015 年,我擔任第四年主治醫師,主動參加AAAAI 「看看全世界怎麼做氣喘、免疫疾病」。在這個會議裡,什麼課都上、什麼壁報都看,靠著咖啡、盥洗用具、意志力,一天待在會場 13 個小時。把能吸收的知識全部帶回台灣,希望建立先進而原創的臨床服務。

2017年,進入第六年主治醫師的里程碑,想要看的更深入的研究、了解免疫過敏疾病最新的治療。

 

過敏性休克

 

這裡面的模擬人訓練,有標準病人,有分小組,讓每一位成員更清楚在什麼狀況下,要用epinephrine,什麼時候可以讓病人出院,什麼時候要讓病人留下來住院觀察治療。在課程中,有Up-to-date 作者 Dr Anna M. Feldweg Dr Mario Geller 親自授課。

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在鑑別診斷下,包括了exercise-induced asthma, exercise-associated gastroesophageal reflux, systemic mastocytosis, monoclonal mast cell activation syndrome and cardiac conditions like hypertrophic cardiomyopathy and arrhythmias

 

 

有三個重點 :

 

(一)           避免在氣候變化較大的時候去運動(太熱、太冷、太潮濕)

 

(二)           不要在減敏治療後、吃完NSAIDS/aspirin後去運動。

Anti-IgE (omalizumab)可以當作肥大細胞 (mast cell)的穩定劑,降低high affinity IgE receptors (FcεRI) ,可以避免過敏性休克的發生。至於運動導致過敏性休克,可以利用運動心電圖檢查,請病人在treadmill 上運動三十分鐘。如果檢查正常,病人還是有可能會導致EIA.

 

(三)       血清中的Tryptase的濃度不一定會上昇。而治療方面,以第二代的抗組織胺(anti-H1 antihistamines) ,但是研究中這個藥物使用,會遮蓋過敏性休克的前驅症狀,尤其是皮膚的症狀。可以用montelukast來代替。Anti-H2的藥物(Ranitidine)會影響食物過敏原中的正常消化。當病人的皮膚出現有尋麻疹的時候,記得找伴一起去運動,而這個同伴,必需熟悉 auto-injector epinephrine,且要帶著手機隨時求救,或在醫院急診附近的地方運動。如果皮膚的症狀,或喉嚨的症狀、咳嗽出現時,需立即停止運動。

 

參考文獻:

Mario Geller. Current Treatment Options in Allergy June 2016, Volume 3, Issue 2, pp 181–188
Diagnostic and Therapeutic Approach in Patients with Exercise-Induced Anaphylaxis

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超音波在兒童特發性關節炎的應用

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兒童特發性關節炎

一位4歲的小女生,因膝蓋疼痛,看了好多醫生。經骨科醫師轉介到兒童免疫風濕科楊醫師的門診,

家長開車50km,到秀傳醫院找楊醫師看診。

經過詳細的病史及身體檢查,最後診斷兒童特發性關節炎。

 

經過口服藥物治療,現在可以自由跑步了。

 

在治療過程中,關節超音波檢查是很好的工具。

 

 

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彰化秀傳 神經醫學部 潘昭雄醫師 
榮獲二零一七年一月份EBM最佳醫護人員!

 

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*********************
一位我很敬佩的主仼,
在秀傳服務超過三十年,
每日醫治神經系統疾病。

除了醫術高明,
也很努力學習 實證醫學(EBM)

在晨會中,以實證醫學的手法,
查詢最新的文獻,
應用在病人身上。

 

Congratulations!

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吐氣一氧化氮儀器vs. 氣喘 

 

文/ 楊樹文醫師

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2017/2/19 早上5:42 ,  我搭第一班火車前往成功大學醫學院,回到母校教學。

 

與大家分享我在工作上的專業知識。

 

 

題目:吐氣一氧化氮儀器vs . 氣喘

 

 

過去研究就發現,近年來台灣的氣喘病人逐年快速升高,
台灣兒童氣喘比率,
目前平均每5個國小兒童就有1人患有氣喘,

 

氣喘患者的增加可能與環境汙染和飲食西化有關,

而愈來愈嚴重的空氣汙染也會使得氣喘比較容易發作。

 

一氧化氮是來自於氣管內側壁的上皮細胞所產生,

當氣管過敏發炎時會活化上皮細胞,導致一氧化氮產生增加,

所以檢測呼出氣體中一氧化氮的量,可顯示肺部氣管過敏發炎的程度。

 

因此當呼出氣體中有較的一氧化氮時,表示氣管正在發炎

 

呼氣中一氧化氮的量, 有兩大臨床上的功能: 

1. 可協助診斷孩童是否為過敏氣喘,

2. 用於評估臨床上過敏氣喘病的抗發炎治療效果。

 

研究顯示在給予抗發炎藥物(尤其像吸入型類固醇)治療後,呼氣中一氧化氮的量有減少的趨勢。

所以檢測呼氣中一氧化氮濃度也可作為醫師評估氣喘病患給予抗發炎藥物治療後的效果,尤其像吸入型類固醇治療。

 

 

 

重點來了,這個檢查很特別。

檢查前兩個小時,如果當天食物中含有香腸、培根,吐氣中的數據會偏高。

這個儀器,可以用在氣喘患者追蹤使用,可以輔助是否需要調整藥物,甚至逐漸停藥。 

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建立正確過敏氣喘照顧觀念2017 update

過敏氣喘中心主治醫生 楊樹文 醫師

 

氣喘應有完整的治療計畫,這其中包括病童、父母親和照顧都的氣喘衛教,以建立正確的照顧觀念。

 

我們的氣喘團隊有數位衛教護理師,他們都非常熱心,也非常了解病童的需求,包括身心靈方面,如果有緊急的事,可以先與衛教師連絡。

 

根據我們氣喘團隊的經驗,氣喘照顧的錯誤觀念有以下幾點:

 

(一)                      過度限制兒童適當運動,甚至不讓孩童上體育課

「醫生,可以幫我小孩開證明,主要是給學校老師看的,證明我們家的小豪不能運動,不能上體育課,拜託醫生開個證明」 

我們非常鼓勵孩子運動,但有一個很重要的前題,如果氣管正在發炎的時候,要先休息,特別是急性發炎;氣管緊縮時,更加要休息,可以先喝溫開水,吸入氣管擴張劑,再去找醫生聽診,如果較穩定後,要持續運動。

戶外的活動,對孩子來說,非常重要,大家都要過群體的生活,要接觸太陽,接觸人群。當一個人運動後,流流汗,心裡不會那麼「鬱足」,接觸其他的朋友,生活較有伴,就跟大人一樣,也需要朋友,互相鼓勵。

 

 

(二)                      無法區分氣喘發作及感冒

「我家的小豪,每次感冒都要三個禮拜才好,這一次感冒,醫生說是氣管炎,結果我跑去別人說很利害的耳鼻科診所,看了一次,只吃了兩包藥,症狀就好多了,真是神醫啊,但是,這一次咳嗽及喘鳴聲,有吃藥就會好,沒有吃又來了,晚上的咻咻聲,真的不是很好聽呢,有時我也會怕呢」

一般來說,小小孩的感冒(小於一歲),大約4-10天會完全恢復,大小孩大約3-7天會恢復,如果在感冒兩周後,還是出現咻咻的呼吸聲,就要去看專看過敏的兒科醫師聽診及評估。

 

(三)                      誤信益生菌對氣喘的治療效果及保養效果

益生菌,益菌生,這兩個有什麼不同呢?

【益生菌】,簡單來說,就是對身體有好處的「好菌」

這是一種可改善我們腸內的菌平衡,舉例來說,當我們得到急性腸胃炎,我們腸內的菌落不平衡了,因此,有益的微生物體的補充,可以維護腸道健康,預防腹瀉、便秘等腸道問題。例如乳酸桿菌和比菲德氏菌。

一般健康人腸道菌群相當穩定,但如果受到飲食(暴飲暴食)、壓力(被太太罵,被主管約談)、情緒(看太多暴利、恐怖影片)或藥物的影響,正常菌群受到外來物影響而改變。

在兒科病人及腸胃科的病人來說,一旦身體虛弱,尤其是腸道受到感染後、

在受到細菌感染,醫生說要用抗生素後,或較嚴重的腹瀉都可能引起腸道菌相的改變,引起疾病的產生。

因此有相當多的『益生菌』的產品,大家都知道的優酪乳就是其中之一,其他產品像奶粉、錠片、粉末顆粒、膠囊等類型製品都有強調『益生菌』的存在。

【益菌生】又是什麼?

這是指可以刺激腸道裏的好菌生長的「食物」,能夠被有益菌利用而產生有機酸,刺激腸蠕動,並且能促進有益菌生長,抑制壞菌數量,使腸道更健康。

舉例來說,這些食物,包括膳食纖維和果寡糖。

益菌生物質補充來源,就是我們日常生活最常可以買到的,但楊醫師建議多吃各類天然食物,例如全穀類、豆類、海藻類、蕈類、地下根()類、新鮮蔬菜及時令水果等食物。請記得,要多吃天然食物,不要多吃食品


【益生菌】+【益菌生】=  ?

兩種東西加在一起對身體的效果更有加乘的效果,例如優酪乳加入果寡糖。但是平常身體正常,排便及胃腸功能正常的人,其實只要我們飲食均衡,增加天然植物性食品的攝取,一週喝2次的優酪乳,就可以達到保養的目的了。

 

(四)                      過早停用氣喘保養藥物及控制藥物

「為什麼要吃那麼久的藥,我看隔壁的名醫診所,吃兩包藥就好了,

楊醫生怎麼叫我吃藥,要吃一段時間,有些藥還要吃超過三週啊,而且有些藥,還說要睡前吃,這很麻煩呢」

保養藥的用意,就是在災難來之前,我們要先裝備我們的身體,讓身體有一個防護,一旦有外在及內在的變化,就不用那麼恐懼。

 

 

(五)                      過度恐懼類固醇藥物

正確完整的名稱為皮質類固醇。就是我們常講的美國仙丹,這是一種很強的消炎的藥物,也用在化療治療癌症的處方之一,也用在關節發炎。換句話說,在人體的很多器官,一旦有發炎,這個藥可以發揮很大的作用。

這藥就像一把刀一樣,用的好,是一把好刀,但它也有尖銳的部分,會傷到人的。

 

 

(六)                      吸入性藥物技巧錯誤

吸入藥物的技巧,有些小小孩因吸力不夠,因此楊醫師建議使用吸藥輔助器,這可是專利,可以把吸入藥物的成份,可以比較完整抵達氣管,肺部。就好像癌症治療的「標粑療法」。我們只要一個目標,一個方向,集中火力,把敵人除掉。

 

(七)                      未能妥善避免過敏原

「小豪,這個熊娃娃,是阿姨坐飛機買來送你的,你看喜不喜歡」

 

毛絨絨的玩具,在三十年前我出生的年代我有玩過,這種玩具,可以當作安慰的玩伴,有些小朋友要抱著布偶才能安心睡著。

但空氣中的塵埃也非常容易附著於娃娃上,如果不常清洗的娃娃更會出現許多可怕的塵蹣!

這些外在過敏原都會使小朋友的氣喘變得更為嚴重,且增加發病的機會。

因此有過敏體質的小孩及大人,必須和娃娃及絨毛玩具保持距離,氣管發炎的症狀比較不會發作。清洗方式,可以用100度的水,與常溫的水混合,這樣平均的水溫大約50-60度,先泡半  小時,再放入洗衣機。用這種方法,是目前市面上最便宜,C/P值最高的方法,目的就是剎死塵塵蹣。那如果大陽台可以晒,那就更好了。利用大大的太陽,也可以把裡面的霉菌晒死,這樣也可以減少氣管發炎的誘因。

 

()              盲目相信草藥或民俗療法

「什麼,我的小孩得到氣喘,那不是一輩子都要用吸入的藥,聽別人說,那種藥很恐怖,一輩都要用,而且不能不用,西醫說是氣喘,我不信,我要去找隔壁家的醫生,他說,補充一些食品,就可以好了,而且不是吃藥喔」

以上的話語,都是楊醫師聽家長轉述的。草藥方面或民俗療法,有些口服的食品,成份包含了西醫的「皮質類固醇」。看來他們真的有練過,但是在劑量使用及頻率,不是西醫所運用的「Evidence-based Medicine」,就是有一份證據,說一份話的精髓。

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門診的故事

 

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(一位朋友寄給我的感謝卡)  

 

"醫生,你怎麼休息三天不看診,我等你很久了呢。 "

(醫生,這是我們家賣的漢堡,我請你吃)

 

"醫生,我們家的小花夜嗽三天,到半夜更咳,我們夫妻沒辦法睡覺呢,真是累呀 ! (這個春節很不快樂) "

 

"醫生,我們家是透天厝,祭拜神明在四樓,我們住兩樓,祭拜神明的的煙不會影響啦,沒有關係啦 ! "

 

" 醫生,阿公都沒有在家裡抽煙,都在門口抽,抽完才進屋子呢,才抱孫子啦 "

 

  

祝每位朋友大年初四,新年快樂。 

過敏的人似乎沒有那麼快樂了,包括眼睛癢、鼻子癢、咳嗽等症狀。

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今天早上的門診,有七成的小孩是因為過敏症狀發作來求診; 其餘是發燒及疫苗注射。

 

春節的休假,我再次複習兒童氣喘的知識,也線上學習美國過敏協會的研究。

 

有幾點是關鍵,我想與大家分享。 

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兒童氣喘的診斷是相當困難的。如果小孩在以下的狀況有持續咳嗽的狀況,可以提供資訊給兒科醫師,協助做出診斷。

注意咳嗽症狀或喘發作的時候:

在夜間或清晨

運動中或運動後

某些季節特別容易,在台灣特別是季節交換的時候 (如冬天轉成春天)

大笑或大哭後

當暴露在常見的氣喘誘發因素,如過敏原、二手煙、密閉空間等。

兒童氣喘是一種慢性疾病,在兒童身上,並不一定是一個逐步衰弱惡化的疾病。如果醫師準確的診斷和提供良好的治療計劃,大部分兒童可以與氣喘和平共處。媽媽教室的演講裡,有準媽媽問了一個很好的問題。「請問目前醫學的研究,可以預測胎兒長大後是否是氣喘兒?」

根據美國的免疫氣喘學會,American Academy of Allregy Asthma & Immunolog (AAAAI)的研究。沒有確切的方法可以預測兒童氣喘。有些預測因素可以供參考:

1.孩子曾被診斷有過敏疾病,包括皮膚過敏,異位性皮膚炎、食物過敏,過敏性鼻炎。

2.家族成員有過敏疾病或有氣喘。

3.產前產後接觸菸。

4.肥胖。

5.生活於高空氣污染的地方。

 

兒童氣喘三個重點 :

(一) 好好記錄咳嗽的症狀,把白天、夜晚的症狀記錄下來,回診的時候務必拿給醫生看。

(二) 遠離過敏原,遠離空污比較嚴重的地方,少吃冰。

(三) 乖乖服藥,與醫生配合,保持愉快、穩定的情緒。

祝福每一位病童及家長,天天平安喜樂 !

 

 

 

 

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食物過敏 vs.   抽血

 

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過年期間,朋友吃了應景的食物,不久就到急診處找我報到。

 

眼睛腫腫的,身上有尋麻疹,很癢,怎麼辦呢 ?

經過藥物治療,這位朋友終於可以去走春了。

 

 

我曾經抽血檢查IgG 呢,醫生說我對數十種食物過敏,怎麼辦 ? “

我可以馬上抽血,檢查過敏原嗎 ? “

醫生,過年聚餐,我到底可以吃哪些食物呀 ?”

 

今天我想跟大家聊聊,急性免疫反應及慢性過敏的臨床經驗。

在正統西醫的免疫醫學裡沒有「慢性過敏」的理論。

 

那我們複習一下西醫免疫學裡的過度免疫反應,共有四種,

第一型 : 急性食物過敏、異位性皮膚炎、氣喘,由免疫球蛋白IgE引發;

第二型及第三型過度免疫反應則是由免疫球蛋白IgG引發,前者會造成輸血排斥,後者則會導致自體免疫疾病;

而第四型T細胞引發的過度免疫反應,像接觸性皮膚炎和延遲性食物過敏。

 

因此,IgG無法用來判斷有沒有食物過敏,

而是過敏科醫師用來評估食物過敏是否改善的指標。

 

診斷食物過敏有正確的程序,

 「IgE檢測陽性會致敏的食物,有些直接吃卻沒事,」

 

診斷食物過敏一定要有正確的程序,不是患者一來就檢測。

特別是兒童的食物過敏,家長應諮詢兒童過敏免疫專科醫師,

把兒童在近期食物與症狀的關係記錄下來,

記錄食物的種類,食物吃下後多久出現症狀,當時的氣候,環境因素、情緒反應等。

 

過敏科的醫生非常需要當下的資訊,再仔細分析與推論

如果有需要,會執行皮膚測試。

 

最重要的提醒,有一些新手媽媽寧願相信鄰居的建議,全盤接受,

例如 : " 你家的小孩有過敏體質,食物要非常小心呀 ! " 

 

正確解答 : 

成長中的孩童需要均衡的營養,需要每一種營養成份都充份攝取,才不會進入營養不良的狀況。 

 

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實證醫學擔任評審心得

/楊樹文

 

 

二零一七年一月,我坐在台下當評審,心情百感交集。

醫學資訊爆炸的這個世代,面對病患意識高以及層出不窮的法律爭議,

讓我們以實證醫學的角度,達到臨床醫療決策的共識,解決部分醫療的困境。

 

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2016第一次當評審,異常緊張,心情亢奮。

2017第二次當評審,還是一樣緊張,非常期待每一位的簡報。

 

 

競賽中,共有十一組的參賽者。每組至多3人。

簡報發表,內容須以PICO方式呈現,使用資料庫及搜尋成果,對資料的critical appraisal topic,以去學術化術語方式回答病人的問題,並透過比較EBM與傳統方法對醫療照顧的品質提昇。每組發表以10分鐘為限,由評審團進行評分。


而當評審主要是對每一組的簡報作出評分,在最後要給大家講評。

評分的分數包括 : 臨床情境具獨創性且敘述清楚、提出可回答的臨床問題(PICO) 、文獻的適當性、具應用推廣之臨床價值及表達能力。

 

實證醫學的簡報,包括嚴謹資料證據,加上視覺化的投影片,口語的表達,身體語言的運用等,每一組參賽者都非常用心。

 

有兩組參賽者的臨場表現非常出色。不但有高度視覺化的投影片,口條清晰,合乎實證醫學的邏輯、報告系統化,我聽了非常感動。

 

最出色的組別,在回應到實證醫學的問題,以本土化的台語表達,彰顯最高等級的心態。

 

各組上台發表,沒有很明顯的競爭,

我的感覺,比較像是期末分組報告。

 

不同組別報告呈現出完整度與嚴謹性,這樣的呈現方式,大家可以彼此學習,每一組都有獨一無二的優點,知己知彼,觀察別人的長處,不斷修正自己,這才是生命中最大的養份。

 

EBM在嚴謹的查明與驗證下舉出證據採信與否最為關鍵,對於各種臨床治療過程,並非以片面呈現的數據或結果為主,對於經年驗證下的常態性資料與證據假以時日可以成為臨床指標。

 

黃采薇老師,實證醫學很重要的老師,在講評中也提到在驗證實證醫學的過程當中注入全人醫療的思維,將對實證醫學的推衍增添關懷味道。

 

結語 :

1.這的世代一定要學好實證醫學。

2.提出可回答的臨床問題(PICO) 、尋找合適的文獻、找出具應用推廣之臨床價值。

3.把醫療的專業知識,以最新的醫學研究,勇敢表達出來。

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2017年初的中區兒科病例討論會

文/ 楊樹文

   

感謝傅雲慶部主任安排的討論會,我學習到課本上沒有教我的知識以及人生的道理。

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一眨眼,2017年已過了二十幾天了。

 

華人的農曆春節前,大家應該非常忙碌,不外乎是送禮、參加尾牙,整理家裡等的事,就在大家非常忙碌的下午,台灣中部有一群熱情的兒科醫師,聚集在會議室,分享照顧病童的經驗,分享兒科醫師在面對疾病時的低潮期,分享治療疾病的成就感,分享如何讓疾病能夠獲得最準備、最精準的診斷及最合適的治療。

 

一個人可以走的很快,一群人可以走的很遠。

 

有一句名言 : 「只有累積,沒有奇蹟」。

 

楊崑德教授耳提面命提醒我,

我們要對兒童的醫療作出貢獻,學術文章雖然重要,但一切的源頭,就是要作好臨床,把病人照顧得好,從每一次病人的生病過程中,去反思如何早期診斷,早期給予最合適的藥物… 

 

在兒童醫療的這一塊,我為我自己的工作負責,我不會輕易放過任何一件該做好的事。

 

醫療的照顧,需要團隊,需要醫護人員不斷精進,不斷學習,每一個世代都有代表的疾病。

 

 1.     Oral ulcer, pemphigus like, and fever

Final diagnosis: Paraneoplastic syndrome, with lymphoma,

Key point: oral ulcer with multiple organ involved, remember to arrange detailed exam, including imaging study.

 

2.     Cough for one year,

Initial influenza A positive, Visited ER for many times, around one year

Final diagnosis: Cardiac lipoma

Key point: If cough symptoms persisted, remember to check other extra-lung causes. Chest CT may bring help in this situation.

 

 

3.     Enterovirus infection in a neonate, Echovirus-8

Key point:

1.     Indication and timing use propranolol use: duration 7-10 days, Monitor heart rate and vital signs.

2.     Indication and timing of IVIG use.

 

4.     A 2-day-old neonate with SOB

Final diagnosis: CMV infection, meningoencephalitis

Key point: if CMV diagnosed, use Gancyclovir treatment. Follow up hearing function, renal function.

 

5.     A boy with fever and cough.

Diagnosis: Pneumonia,

Learning Key point:

a.     Timing of Quinolones use

b.     Chest percussion use

c.      inhalation therapy with 3% saline vs. 0.45 % saline vs. Bisolvan 

 

結語:

 

1。兒童醫療非常重要,臨床擺第一,把病人照顧好,從每一位病人反思如何早期診斷,早期給予最合適的藥物

 

2。有快樂的兒科醫師,才有快樂的病童。

 

3.  不斷進修,不斷學習,累積照顧病人的經驗,傳承經驗最重要。

 

 

 

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兒童持續發燒咳嗽,小心肺炎找上門

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文/楊樹文、李佳穎(作者為彰化秀傳醫院小兒過敏風濕科主任、胸腔外科主任)  

 

4歲的小凱(化名)發燒3天,食慾尚可,先到診所打點滴及服藥,但是咳嗽及發燒情況沒有改善,最後到醫院小兒科求診。

經理學(即身體檢查)及X光檢查,確診為肺炎。於是安排他住院治療,但經過3天靜脈注射抗生素治療後,仍持續發燒,進一步做電腦斷層檢查,終於揪出凶手是化膿性肺炎。

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(照片經病人及家屬同意公開)

馬上會診胸腔外科,醫師以微創手術引流及抗生素治療後,小凱才逐漸恢復健康,全家人終於有了笑容。

近來天氣轉變,日夜溫差大,兒科病童明顯增加,症狀以咳嗽、發燒、嘔吐等居多,嚴重者則併發肺炎得住院治療。若使用抗生素治療仍持續發燒不退者,就要評估是否為罹患化膿性細菌性肺炎。

小凱經過詳細的檢查,證實是感染肺炎鏈球菌,這是兒童化膿性細菌性肺炎最常見的原因。

5歲以下兒童常見病毒性肺炎,尤以呼吸道細胞融合病毒為主,其他可能病毒包括流感病毒、副流感病毒、腺病毒,也可見b型嗜血桿菌與金黃色葡萄球菌感染。

在台灣,最重要的細菌性肺炎是肺炎鏈球菌,這種感染好發於每年11月到隔年4月,在孩童的好犯年齡是5歲以下的嬰幼兒。當肺部因為細菌感染產生發炎時,不只是肺臟肺泡本身受影響,還會影響覆蓋在上面的肋膜、肺臟內的血管及氣管等。

秋冬季由於早晚溫差大,所以是兒童肺炎的好發季節。提醒爸爸媽媽要及時注意孩子是否出現了肺炎的症狀,以儘早就醫治療。

預防勝於治療,建議孩子出入公共場所最好戴口罩,鼓勵勤洗手,早晚加外套防著涼。

「細菌性肺炎」的傳播主要來自於咳嗽、打噴涕產生的飛沫傳染,或者是接觸到遭受飛沫污染的物品,當病童吸入了這些致病的細菌,隨之而來的是這些細菌有機會在身體的鼻咽黏膜寄宿並繁殖。

雖然這些細菌平時原本也寄宿在大部分健康的人的鼻咽黏膜上,但不一定會有不適症狀,只是當小孩免疫力相對較差時,這些致病細菌會作怪,就會產生嚴重的併發症。

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2016 迎接溫馨的聖誕節 

 

 

病房裡傳來打針伴隨的哭聲,但也充滿了聖誕節喜樂的聲音。 

 

小明:「楊醫師,聖誕節快到了,病房可以安排節目嗎? 要不要佈置﹖」 

 

護理師小芬:「病房的小朋友在生病,沒辦法出去過聖誕節,我們來幫他們一起過好嗎﹖」

 

今年的聖誕節,我邀請麗卿姐到兒科病房表演魔術。

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資料來源: 維基百科

聖誕節的英語稱為Christmas,即「基督彌撒」。有時又記為「Xmas」,但常有許多人誤以為是「X'mas」。「X」是希臘字母「Χ(Chi)」,是「基督」的希臘語 Χριστός(Christos)中的首個字母。利用「Xmas」來淡化聖誕節的宗教色彩是一種常見的誤解。[2]荷蘭語名稱類似英語,稱作Kerstmis,常縮短為Kerst

 

 

 

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護理師非常體諒生病的小孩,心裡想  :  如何幫助別人更快樂

 

 

 

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現場變出 爆米花

 

 

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麗卿姐帶來很神奇的魔術表演,

整個魔術表演的內容,不管是大人,小朋友們尖叫連連,

 

最讓大家瘋狂的就是這招神奇的「小吸管變超大支吸管」!

 

結語:

 

1。大人、小孩每天要充滿盼望,展現對生命的熱愛。

 

2。在兒科病房,有部分急性疾病是生命暫時的小插曲,在兒科醫師團隊精準的診斷與治療下,希望病童能早日康復,與家人回到溫馨的家,與家人一起團圓。

 

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實證醫學最終目的是解決臨床實際問題,

包括認識和預防疾病、提高診斷準確性、套用有效的措施改善預後並提高生存品質、促進衛生管理決策科學化,故與臨床醫療行為息息相關。

 

許多國家都強調實證醫療和以問題為基礎的自我教育式的學習方式也稱「病例學習」(casestudy)方式。

 

 

實證醫學五大步驟

 

A1:提出一個可回答的臨床問題 (Asking an answerable question)

 

 

 

A2:尋找最好的證據 (Tracking down the best evidence) :依文獻的研究架構,可將實證醫學的證據等級分為五級

 

 

 

A3:嚴格評讀文獻 (Critical appraisal) :評判文獻的效性(validity)、影響性(impact: size of the effect)、以及適用性(applicability)

 

 

 

A4:應用於病人身上 (Integrating the appraisal with clinical expertise patients' preference) :將這些等級的證據文獻應用到病人身上時,可分為4個證據等級

 

 

 

A5:對過程進行稽核 (Auditing performance in step 1-4) :評估整個過程的績效(Auditing performance in step 1-

 

 

 

4),同時思考下次執行的改進方法。

 

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在緊張氣氛下,主辦單位準備了好吃的點心。

 

在糖份的補充下,緊張的心情暫時得到療癒。 (這與實證醫學有相關,是的。)

 

 

 

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神經內科的潘主任,全程參與這場課程。

非常專心。

 

我非常感動。

 

這就是持續學習,持續成功的精神與眉角。

 

 

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此次比賽冠軍隊伍的領隊,陳進儒醫師。

 

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這周有機會與中台護理的學生一起學習

 

主題一: 腸病毒與疱疹病毒

 

 

"疱疹病毒的傳染跟腸病毒不同,它不是靠飛沫的傳染,一定要近距離接觸才會傳給人"

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明憲:

  今天的討論會真的可以說是一個很特別的經驗,因為通常在醫院裡醫師給人的印象其實都蠻嚴肅的,很少能夠看到醫師是可以跟自己談話時像朋友一樣的,也因為這樣,所以在討論問題以及提問出疑問時,自己是可以很輕鬆自在的,不會有過度的緊張感出現以致說話咬字不清,今天的收穫真的很多,也是一個令人難忘的回憶,真的很感謝楊醫師在百忙之中撥空來替我們解惑,也很感謝老師的好人緣讓我們有機會可以跟醫師一起互相學習成長。

駿宏:

  平常很少有機會可以和醫師討論教學,只有看病的時候會遇到醫師,今天楊醫師願意撥空給我們護生上課,課中提到的是臨床實際情形和檢查的選擇,讓我們更了解自己照顧個案並能感同身受,感同身受身為護理人員須注意疾病的危險症狀使我們更加注意病人症狀加強治療。老師也提醒我們需要認真預習準備楊醫師的上課,我們都非常感謝你哦。

凱翔:

  很難得有和醫生共同討論問題的機會,以前所學都只是學理上面的討論,但在這次和醫生共同研討腸病毒與血尿後才發現再開一個藥品要是只注重在檢驗上面的數據是無法解決病人的需求的,需要在臨床上面觀察與數據配合才知道藥物的效果好不好,如同醫生所講的例子,在數據上雖然該病人對CEFA這個藥物呈現抗藥性,但是病人的狀況有因為CEFA而慢慢改善,這就表示這個藥物對這個病人是有療程的,如此讓我了解到醫護的領域,也要隨時在臨床與學理配合才能發揮最大的功用。

珮嫺:

  今天得到一個很特別的經驗,第一次和醫生面對面對話,不是以病人的角度,而是學生和老師的感覺,醫生很親切,但是還是覺得誠惶誠恐,覺得非常不可思議,這次探討的兩個題目,我們有事先查資料了解一下,看了病人的資料,從中找問題來問醫生,但是又怕問題太簡單會沒有探討性,所以我們集思廣益想了很久,從感染大腸桿菌、從治療、從護理措施來想問題,但是找資料的過程中,我發現間質性膀胱炎出現的頻率也很高,想說有機會也來了解一下,畢竟,泌尿道的疾病還是預防勝於治療。今天醫生有替我們解惑,也有丟問題給我們,刺激我們的思考,這會成為我實習中的寶貴經驗,謝謝醫生。

怡靜:

  這是個相當特別的經驗,第一次與醫生一起探討疾病,大家主動提出問題,而醫生也很有耐心地為我們解答並刺激我們思考,覺得這是個很專業的討論會,要好好學習醫生虛懷若谷的精神,從沒想過自己在學習過程中會有這麼珍貴的機會,也使自己對於膀胱炎、泌尿道感染,有了更進步的認識,「臨床上的觀察是比學理更重要的」,需要兩者互相對應,但學理是最根本的基本功仍要好好研讀,給予病人最完善的照護。

 

惟柔:

  今天與主治醫師討論疾病的內容,討論時發現學理對於臨床像是輔助的工具書,因為以病人的症狀來探索病情才是最主要的。而醫師對於我們的問題都很詳細的解答,讓我更加明白。像是疱疹性齒齦炎學理有提到支持性療法及抗病毒藥物治療,而醫師向我們解釋,抗病毒的藥物會用在很嚴重的患者身上,其餘的患者我們只會症狀治療,因為藥物的副作用會影響到肝腎功能。而泌尿道感染的個案因為沒有照顧過,所以只了解到表面的知識,並沒有更深的研究,但經過這次的討論,有增長知識,而最後討論到的藥敏試驗,發現同樣都是大腸桿菌,但因為病人吃了太多抗生素,已經有了抗藥性,所以會有不同的結果。而有些病人測出來是無效的藥物,但實際上若吃了症狀有好轉,我們會繼續用此藥物,因此檢測出來的數據並不是絕對的,要懂得觀察病人的情形,才能確認治療的療效。這讓我想到護理人員時時關心病患,才能讓醫師了解病情的進展,讓病人得到良好的治療,盡早痊癒。

雪瀅:

  今天開完討論會後還是有種難以置信的感覺!因為第一次有主治醫師會一起和我們討論問題,也會回答我們問題,當有矛盾點的時候還會說我回去查再跟你們說!也會帶著我們去看腸病毒病人的口腔,真的超開心也很謝謝主治醫師那麼用心的教導我們!我們一定會更努力學習!也經過這次的討論,對一些有關泌尿感染及膀胱炎、疱疹性齒齦炎和疱疹性咽峽炎的問題都有比較了解了!

佳琪:

  在這次的討論課程中,學到很多的東西,醫師也很認真回答大家的問題,關於我問的問題,醫師也給我一個很好的解釋,為什麼不用抗病毒劑,原來是因為副作用的關係,所以才不使用,這點讓我了解到原來臨床使用的方法跟書本上說的會有些許不太相同的地方,臨床會特別注意病人使用後之情形,這是課本所學不到的知識,獲益良多,也感謝醫師能夠讓我們有這個機會跟他做討論。

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小孩生病住院很辛苦,

如果病童住院時,可以配合醫療團隊的治療及提醒,雙向溝通。

 

我們非常感謝各位家長及小孩的配合,

我們是一群秉持著救人治病的原則,

努力加油、用心、細心、把每個小孩當作自己的小孩照顧。

 

最後,祝各位病童早日康復 !

 

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20161013 醫師讚美個人獎。

 

非常榮幸,在今天的擴大早會從李院長手上領到這個個人獎。
在兒科醫師的工作上,我從照顧兒童、與家屬互動當中,學到很多寶貴的生活智慧。

我以兒科醫師這份工作為榮。

 

雖然不是每一位醫療人員都可以領到醫療奉獻獎(因獎項有限),

 

但每一位在第一線的醫護人員,都可以努力做好自己的角色,發揮愛人、救人、安慰人的事。

 

 

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實證醫學,是我今年三月以來新的行政任務。

 

實證醫學最終目的是解決臨床實際問題,包括認識和預防疾病、提高診斷準確性、套用有效的措施改善預後並提高生存品質、促進衛生管理決策科學化,故與臨床醫療行為息息相關。許多國家都強調實證醫療和以問題為基礎的自我教育式的學習方式也稱「病例學習」(casestudy)方式。

 

賴鈺嘉 醫師 Dr. Lai Yu-Jia有二十年豐富的臨床經驗,曾任彰化基督教醫院社區醫學部部主任、門診中心主任、家庭醫學科主任、健康檢查科主任、實證醫學中心主任、醫學圖書館主任等職務,具有完備的醫學中心資歷。

 

 

拜訪賴醫師,請教實證醫學的核心價值。

1996 年 黃 院 長 帶 著 賴 鈺 嘉 醫 師 去 英國參加老人醫學會,卻意外的引進 Evidence-based medicine(實證醫學)進 入彰基與台灣,緊接著派了多位醫師分批 前往 Oxford、Australia 去學習,賴鈺嘉醫 師更將實證醫學推廣到全國。又於 2002 年選派一批同工(含醫護人員)去 PBL (Problem based learning, 問 題 導 向 學 習)及 EBM 發祥地 McMaster 大學去學 習 PBL 及 EBM,漸漸地以這兩種終身學 習方法,應用在彰基的臨床教學上。

 

實證醫學五大步驟

A1:提出一個可回答的臨床問題 (Asking an answerable question)

 

A2:尋找最好的證據 (Tracking down the best evidence) :依文獻的研究架構,可將實證醫學的證據等級分為五級

 

A3:嚴格評讀文獻 (Critical appraisal) :評判文獻的效性(validity)、影響性(impact: size of the effect)、以及適用性(applicability)

 

A4:應用於病人身上 (Integrating the appraisal with clinical expertise patients' preference) :將這些等級的證據文獻應用到病人身上時,可分為4個證據等級

 

A5:對過程進行稽核 (Auditing performance in step 1-4) :評估整個過程的績效(Auditing performance in step 1-

 

4),同時思考下次執行的改進方法。

 

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醫學知識是不斷更新及累積的,

實證醫學是一個不斷循環的過程,

在臨床照顧病人的過程中,問題會不斷的產生,

也需要不斷的文獻回顧及尋求解答,

 

故整個實證醫學的實踐過程,就是醫師的終身學習過程,

這種能力甚至比參與研討會,醫師繼續教育課程等來得更重要。

 

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