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楊樹文 (YONG),畢業於成功大學醫學院,並開始兒科醫師的生涯。見證新生兒的生命誕生的第一現場,近距離觀察新生命的百態。 專業兒童醫療+資訊+科技 = 更健康的未來

目前日期文章:201701 (4)

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門診的故事

 

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(一位朋友寄給我的感謝卡)  

 

"醫生,你怎麼休息三天不看診,我等你很久了呢。 "

(醫生,這是我們家賣的漢堡,我請你吃)

 

"醫生,我們家的小花夜嗽三天,到半夜更咳,我們夫妻沒辦法睡覺呢,真是累呀 ! (這個春節很不快樂) "

 

"醫生,我們家是透天厝,祭拜神明在四樓,我們住兩樓,祭拜神明的的煙不會影響啦,沒有關係啦 ! "

 

" 醫生,阿公都沒有在家裡抽煙,都在門口抽,抽完才進屋子呢,才抱孫子啦 "

 

  

祝每位朋友大年初四,新年快樂。 

過敏的人似乎沒有那麼快樂了,包括眼睛癢、鼻子癢、咳嗽等症狀。

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今天早上的門診,有七成的小孩是因為過敏症狀發作來求診; 其餘是發燒及疫苗注射。

 

春節的休假,我再次複習兒童氣喘的知識,也線上學習美國過敏協會的研究。

 

有幾點是關鍵,我想與大家分享。 

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兒童氣喘的診斷是相當困難的。如果小孩在以下的狀況有持續咳嗽的狀況,可以提供資訊給兒科醫師,協助做出診斷。

注意咳嗽症狀或喘發作的時候:

在夜間或清晨

運動中或運動後

某些季節特別容易,在台灣特別是季節交換的時候 (如冬天轉成春天)

大笑或大哭後

當暴露在常見的氣喘誘發因素,如過敏原、二手煙、密閉空間等。

兒童氣喘是一種慢性疾病,在兒童身上,並不一定是一個逐步衰弱惡化的疾病。如果醫師準確的診斷和提供良好的治療計劃,大部分兒童可以與氣喘和平共處。媽媽教室的演講裡,有準媽媽問了一個很好的問題。「請問目前醫學的研究,可以預測胎兒長大後是否是氣喘兒?」

根據美國的免疫氣喘學會,American Academy of Allregy Asthma & Immunolog (AAAAI)的研究。沒有確切的方法可以預測兒童氣喘。有些預測因素可以供參考:

1.孩子曾被診斷有過敏疾病,包括皮膚過敏,異位性皮膚炎、食物過敏,過敏性鼻炎。

2.家族成員有過敏疾病或有氣喘。

3.產前產後接觸菸。

4.肥胖。

5.生活於高空氣污染的地方。

 

兒童氣喘三個重點 :

(一) 好好記錄咳嗽的症狀,把白天、夜晚的症狀記錄下來,回診的時候務必拿給醫生看。

(二) 遠離過敏原,遠離空污比較嚴重的地方,少吃冰。

(三) 乖乖服藥,與醫生配合,保持愉快、穩定的情緒。

祝福每一位病童及家長,天天平安喜樂 !

 

 

 

 

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食物過敏 vs.   抽血

 

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過年期間,朋友吃了應景的食物,不久就到急診處找我報到。

 

眼睛腫腫的,身上有尋麻疹,很癢,怎麼辦呢 ?

經過藥物治療,這位朋友終於可以去走春了。

 

 

我曾經抽血檢查IgG 呢,醫生說我對數十種食物過敏,怎麼辦 ? “

我可以馬上抽血,檢查過敏原嗎 ? “

醫生,過年聚餐,我到底可以吃哪些食物呀 ?”

 

今天我想跟大家聊聊,急性免疫反應及慢性過敏的臨床經驗。

在正統西醫的免疫醫學裡沒有「慢性過敏」的理論。

 

那我們複習一下西醫免疫學裡的過度免疫反應,共有四種,

第一型 : 急性食物過敏、異位性皮膚炎、氣喘,由免疫球蛋白IgE引發;

第二型及第三型過度免疫反應則是由免疫球蛋白IgG引發,前者會造成輸血排斥,後者則會導致自體免疫疾病;

而第四型T細胞引發的過度免疫反應,像接觸性皮膚炎和延遲性食物過敏。

 

因此,IgG無法用來判斷有沒有食物過敏,

而是過敏科醫師用來評估食物過敏是否改善的指標。

 

診斷食物過敏有正確的程序,

 「IgE檢測陽性會致敏的食物,有些直接吃卻沒事,」

 

診斷食物過敏一定要有正確的程序,不是患者一來就檢測。

特別是兒童的食物過敏,家長應諮詢兒童過敏免疫專科醫師,

把兒童在近期食物與症狀的關係記錄下來,

記錄食物的種類,食物吃下後多久出現症狀,當時的氣候,環境因素、情緒反應等。

 

過敏科的醫生非常需要當下的資訊,再仔細分析與推論

如果有需要,會執行皮膚測試。

 

最重要的提醒,有一些新手媽媽寧願相信鄰居的建議,全盤接受,

例如 : " 你家的小孩有過敏體質,食物要非常小心呀 ! " 

 

正確解答 : 

成長中的孩童需要均衡的營養,需要每一種營養成份都充份攝取,才不會進入營養不良的狀況。 

 

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實證醫學擔任評審心得

/楊樹文

 

 

二零一七年一月,我坐在台下當評審,心情百感交集。

醫學資訊爆炸的這個世代,面對病患意識高以及層出不窮的法律爭議,

讓我們以實證醫學的角度,達到臨床醫療決策的共識,解決部分醫療的困境。

 

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2016第一次當評審,異常緊張,心情亢奮。

2017第二次當評審,還是一樣緊張,非常期待每一位的簡報。

 

 

競賽中,共有十一組的參賽者。每組至多3人。

簡報發表,內容須以PICO方式呈現,使用資料庫及搜尋成果,對資料的critical appraisal topic,以去學術化術語方式回答病人的問題,並透過比較EBM與傳統方法對醫療照顧的品質提昇。每組發表以10分鐘為限,由評審團進行評分。


而當評審主要是對每一組的簡報作出評分,在最後要給大家講評。

評分的分數包括 : 臨床情境具獨創性且敘述清楚、提出可回答的臨床問題(PICO) 、文獻的適當性、具應用推廣之臨床價值及表達能力。

 

實證醫學的簡報,包括嚴謹資料證據,加上視覺化的投影片,口語的表達,身體語言的運用等,每一組參賽者都非常用心。

 

有兩組參賽者的臨場表現非常出色。不但有高度視覺化的投影片,口條清晰,合乎實證醫學的邏輯、報告系統化,我聽了非常感動。

 

最出色的組別,在回應到實證醫學的問題,以本土化的台語表達,彰顯最高等級的心態。

 

各組上台發表,沒有很明顯的競爭,

我的感覺,比較像是期末分組報告。

 

不同組別報告呈現出完整度與嚴謹性,這樣的呈現方式,大家可以彼此學習,每一組都有獨一無二的優點,知己知彼,觀察別人的長處,不斷修正自己,這才是生命中最大的養份。

 

EBM在嚴謹的查明與驗證下舉出證據採信與否最為關鍵,對於各種臨床治療過程,並非以片面呈現的數據或結果為主,對於經年驗證下的常態性資料與證據假以時日可以成為臨床指標。

 

黃采薇老師,實證醫學很重要的老師,在講評中也提到在驗證實證醫學的過程當中注入全人醫療的思維,將對實證醫學的推衍增添關懷味道。

 

結語 :

1.這的世代一定要學好實證醫學。

2.提出可回答的臨床問題(PICO) 、尋找合適的文獻、找出具應用推廣之臨床價值。

3.把醫療的專業知識,以最新的醫學研究,勇敢表達出來。

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2017年初的中區兒科病例討論會

文/ 楊樹文

   

感謝傅雲慶部主任安排的討論會,我學習到課本上沒有教我的知識以及人生的道理。

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一眨眼,2017年已過了二十幾天了。

 

華人的農曆春節前,大家應該非常忙碌,不外乎是送禮、參加尾牙,整理家裡等的事,就在大家非常忙碌的下午,台灣中部有一群熱情的兒科醫師,聚集在會議室,分享照顧病童的經驗,分享兒科醫師在面對疾病時的低潮期,分享治療疾病的成就感,分享如何讓疾病能夠獲得最準備、最精準的診斷及最合適的治療。

 

一個人可以走的很快,一群人可以走的很遠。

 

有一句名言 : 「只有累積,沒有奇蹟」。

 

楊崑德教授耳提面命提醒我,

我們要對兒童的醫療作出貢獻,學術文章雖然重要,但一切的源頭,就是要作好臨床,把病人照顧得好,從每一次病人的生病過程中,去反思如何早期診斷,早期給予最合適的藥物… 

 

在兒童醫療的這一塊,我為我自己的工作負責,我不會輕易放過任何一件該做好的事。

 

醫療的照顧,需要團隊,需要醫護人員不斷精進,不斷學習,每一個世代都有代表的疾病。

 

 1.     Oral ulcer, pemphigus like, and fever

Final diagnosis: Paraneoplastic syndrome, with lymphoma,

Key point: oral ulcer with multiple organ involved, remember to arrange detailed exam, including imaging study.

 

2.     Cough for one year,

Initial influenza A positive, Visited ER for many times, around one year

Final diagnosis: Cardiac lipoma

Key point: If cough symptoms persisted, remember to check other extra-lung causes. Chest CT may bring help in this situation.

 

 

3.     Enterovirus infection in a neonate, Echovirus-8

Key point:

1.     Indication and timing use propranolol use: duration 7-10 days, Monitor heart rate and vital signs.

2.     Indication and timing of IVIG use.

 

4.     A 2-day-old neonate with SOB

Final diagnosis: CMV infection, meningoencephalitis

Key point: if CMV diagnosed, use Gancyclovir treatment. Follow up hearing function, renal function.

 

5.     A boy with fever and cough.

Diagnosis: Pneumonia,

Learning Key point:

a.     Timing of Quinolones use

b.     Chest percussion use

c.      inhalation therapy with 3% saline vs. 0.45 % saline vs. Bisolvan 

 

結語:

 

1。兒童醫療非常重要,臨床擺第一,把病人照顧好,從每一位病人反思如何早期診斷,早期給予最合適的藥物

 

2。有快樂的兒科醫師,才有快樂的病童。

 

3.  不斷進修,不斷學習,累積照顧病人的經驗,傳承經驗最重要。

 

 

 

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