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楊樹文 (YONG),畢業於成功大學醫學院,並開始兒科醫師的生涯。見證新生兒的生命誕生的第一現場,近距離觀察新生命的百態。 專業兒童醫療+資訊+科技 = 更健康的未來

目前日期文章:201606 (2)

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實證醫學,是我今年三月以來新的行政任務。

 

實證醫學最終目的是解決臨床實際問題,包括認識和預防疾病、提高診斷準確性、套用有效的措施改善預後並提高生存品質、促進衛生管理決策科學化,故與臨床醫療行為息息相關。許多國家都強調實證醫療和以問題為基礎的自我教育式的學習方式也稱「病例學習」(casestudy)方式。

 

賴鈺嘉 醫師 Dr. Lai Yu-Jia有二十年豐富的臨床經驗,曾任彰化基督教醫院社區醫學部部主任、門診中心主任、家庭醫學科主任、健康檢查科主任、實證醫學中心主任、醫學圖書館主任等職務,具有完備的醫學中心資歷。

 

 

拜訪賴醫師,請教實證醫學的核心價值。

1996 年 黃 院 長 帶 著 賴 鈺 嘉 醫 師 去 英國參加老人醫學會,卻意外的引進 Evidence-based medicine(實證醫學)進 入彰基與台灣,緊接著派了多位醫師分批 前往 Oxford、Australia 去學習,賴鈺嘉醫 師更將實證醫學推廣到全國。又於 2002 年選派一批同工(含醫護人員)去 PBL (Problem based learning, 問 題 導 向 學 習)及 EBM 發祥地 McMaster 大學去學 習 PBL 及 EBM,漸漸地以這兩種終身學 習方法,應用在彰基的臨床教學上。

 

實證醫學五大步驟

A1:提出一個可回答的臨床問題 (Asking an answerable question)

 

A2:尋找最好的證據 (Tracking down the best evidence) :依文獻的研究架構,可將實證醫學的證據等級分為五級

 

A3:嚴格評讀文獻 (Critical appraisal) :評判文獻的效性(validity)、影響性(impact: size of the effect)、以及適用性(applicability)

 

A4:應用於病人身上 (Integrating the appraisal with clinical expertise patients' preference) :將這些等級的證據文獻應用到病人身上時,可分為4個證據等級

 

A5:對過程進行稽核 (Auditing performance in step 1-4) :評估整個過程的績效(Auditing performance in step 1-

 

4),同時思考下次執行的改進方法。

 

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醫學知識是不斷更新及累積的,

實證醫學是一個不斷循環的過程,

在臨床照顧病人的過程中,問題會不斷的產生,

也需要不斷的文獻回顧及尋求解答,

 

故整個實證醫學的實踐過程,就是醫師的終身學習過程,

這種能力甚至比參與研討會,醫師繼續教育課程等來得更重要。

 

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幼年型特發性(類風濕性)關節炎

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病童因關節內發生不明原因的慢性滑膜炎,造成關節軟骨及軟骨下硬骨傷害而形成。

偶會侵犯關節表面或關節周圍之韌帶及肌腱。此症可能為多種不同的疾病但有共同的關節症狀表現。 

 

小兒關節炎病因: 

一、創傷: 例如運動後導致 

二、感染: 關節附近傷口感染,或是血行性感染引起 

三、反應性: 如流行性感冒病毒,肝炎病毒後,人體免疫反應過度引起 

四、幼年型/青少年風濕性關節炎 

五、其他如白血病、淋巴癌、骨癌等

 

治療上可分為免疫調節劑及非類固醇消炎藥。

最重要是及早使用免疫調節劑,如甲氨喋呤(MTX)、奎寧(HCQ)等藥,以阻止進一步的關節損害,愈早治療,愈能獲控制。

病患因個人體質互異,在服用各種藥物或有任何不適、副作用產生時,應盡快與醫師聯絡,千萬不可擅做主張,自行停藥,以免加重病情。

 

生物製劑 健保有條件給付

近年來,針對自體免疫疾病的生物製劑相繼問市,這些新藥有如定向導彈般精確地瞄準異常的免疫分子,不會傷害正常細胞,這就是免疫標靶療法。

已上市的免疫標靶藥物有恩博(Enbrel)、復邁(Humira)、辛普尼(Simponi)、莫須瘤(Mabthera)、恩瑞舒(Orencia)、安挺樂(Actemra)。

生物製劑免疫標靶藥物的好處是療效大於傳統藥物,且副作用低於傳統藥物。

但是價格昂貴,目前健保只有條件給付於嚴重頑固型之類風濕性關節炎。

 

小於四歲的病童,目前FDA不建議使用Enbrel。如果是多關節的JIA, 或是systemic JIA,

可以考慮 Tocilizumab (安挺樂 Actemra) Anti IL-6

 

『介白素6 (interleukin 6; IL-6)』是一種促發炎的細胞激素,其由免疫細胞所分泌,在發炎反應中扮演關鍵性的角色,

當IL-6大量分泌時,會產生厲害的發炎反應、甚至引起發燒。

 

 IL-6在許多慢性發炎性疾病(如:類風溼性關節炎以及幼年型慢性關節炎),均扮演關鍵性的角色。

 

安挺樂(Actemra)是一種生物製劑,其可阻斷IL-6的作用,而達到『抗發炎』以及『調節免疫』的效果;

安挺樂(Actemra)可用於治療許多慢性發炎性疾病(如:類風溼性關節炎以及幼年型慢性關節炎)。

 

 

目前小花(化名)已經接受六次的治療,關節疼痛改善許多,血中的發炎指數也下降。

 

藥物的 劑量是 10mg/kg, 需要靜脈注射,注射時間是一個小時,每四週施打一次。

 

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